多重因素决定青光眼药物选择

　　青光眼是一类眼内压过高、影响视神经乳头正常功能的眼病，是致盲的主要眼病之一。目前，世界上约有6680万青光眼病人。据北京协和医院胡铮教授主持的流行病学统计显示，至20世纪80年代，全世界因青光眼疾病致双眼盲的患者就已达300万人。同时，青光眼也是我国第二大眼科常见疾病，约占眼科疾病的14.36%，占致盲眼病的第4位，人群中的发病率约为0.12%～1.64%。与之相应的是，近几年，眼科样本医院抗青光眼和缩瞳用药也呈现出不断增长趋势。

　　开角型青光眼首选药物治疗

　　青光眼的临床分类比较复杂，绝大多数无明确的全身或眼部继发性病因，被称为原发性青光眼，原发性青光眼又可分为开角型和闭角型两大类，均有一定的遗传倾向。根据胡铮教授主持的流行病学统计显示，至20世纪80年代，我国闭角型青光眼与开角型青光眼患病率比例为3.7︰1。但由于近年来近视人数的急剧增长，我国城市人群开角型青光眼患病率逐年上升。据同仁医院开展的一项北京市城乡居民人群主要致盲眼病抽样调查显示，目前我国慢性开角型青光眼患病率已高于闭角型青光眼，该结果与国外情况一致。

　　据介绍，青光眼治疗的方法是降低或控制眼压，促使房水排出。因此，根据青光眼的病因机理，可选择药物或手术治疗。一般原发性开角型青光眼首选药物治疗，如果药物治疗无效或效果不满意，可采用激光或手术治疗；原发性闭角型青光眼早期首选激光治疗，但激光前后仍需使用药物辅助控制眼压。

　　目前，市场上治疗开角型青光眼的药物大致可分为五类。前列腺素类药物，有拉坦前列素(如辉瑞公司的适利达)、曲沃前列素(如爱尔康公司的苏为坦)、比马前列素(如眼力健公司的卢美根)等，其主要降眼压机制是增加葡萄膜巩膜外流；β-肾上腺素能受体阻滞剂(β-受体阻滞剂)，有噻吗洛尔(如默克公司及众多国产的噻吗心安)，倍他洛尔(如爱尔康公司的贝特舒、眼力键公司的贝他根)，卡替洛尔(如大家制药的美开朗)等，其通过抑制睫状突上皮环腺苷酸的生成而减少房水生成；肾上腺素能激动剂，常用的选择性肾上腺素能激动剂有盐酸阿泊可乐定与酒石酸溴尼定(如爱尔康公司的阿法根)，其机制为减少房水生成及增加葡萄膜-巩膜外流；碳酸酐酶抑制剂，有乙酰唑胺与醋甲唑胺(又名尼目克司)，其作用机理是直接降低睫状上皮的碳酸酐酶，从而减少房水的生成；缩瞳剂，如毛果芸香碱(最初是医院制剂，后来由正大福瑞达正式批量上市)，其通过引起睫状肌收缩，牵拉巩膜突并拉紧小梁网，以增加房水外流。治疗急性闭角型青光眼的药物主要为缩瞳剂、碳酸酐酶抑制剂和高渗透剂。

　　副作用及价格决定选择取向

　　在以上五类药物中，除前列腺素类药物外，其它四类药物均已实现国产。同仁医院眼科中心青光眼专科主治医师王华告诉记者，前列腺素类药物是一类新型抗青光眼药物，其临床疗效较强，无全身副作用，且每天只服用一次，病人的依从性较好，因而，目前已成为欧美发达国家临床应用的一线药物。但由于前列腺素类药物价格较高，在我国也未实现国产化，因而在国内临床实践中并非首选药物。据了解，辉瑞公司治疗青光眼的前列腺素类药适利达(5ml)零售价为338元，在全球各主要市场中都占据青光眼药物治疗的领先地位，但在我国却依然不是首选，目前我国临床首选药物为β-受体阻滞剂。

　　β-受体阻滞剂，其降眼压效果甚至优于前列腺素类药物，但该类药物具有支气管痉挛、心动过缓、增加心脏阻滞、降低血压等眼部及全身副作用，这也是国外不再将其作为首选药物的主要原因。因此，患有哮喘、脉搏慢或心脏阻滞达一级以上患者不能使用该类药物。另外，选择性β-受体阻滞剂(倍他洛尔)可以用于有肺部疾患的患者，但其降眼压效果较非选择性β-受体阻滞剂稍弱。β-受体阻滞剂可与缩瞳剂、肾上腺素能激动剂、碳酸酐酶抑制剂及前列腺素类药物联合应用，疗效更好，降眼压作用更大，尤其与肾上腺素能激动剂联合应用能获得更佳疗效。

　　碳酸酐酶抑制剂属于磺胺类衍生物，其口服或静脉注射制剂常用于青光眼急性发作情况(如急性闭角型青光眼)。由于碳酸酐酶抑制剂对全身的明显副作用，仅用于经其它抗青光眼药物治疗后眼压不能控制的慢性患者，且由于易导致肾结石，因而不宜长期使用。目前其用于局部的滴眼液(爱尔康公司的派立明)也已经上市。缩瞳剂对闭角型青光眼疗效较好，在过去的传统治疗中应用较广泛，但由于其易引起瞳孔痉挛、巩膜粘连及加重白内障，且易与青光眼病情相混淆，从而影响青光眼病的观察、诊断和治疗，目前临床应用越来越少。

　　“目前在国内临床上，青光眼的药物治疗首选β-受体阻滞剂，若病人有全身禁忌症时再选其它；若单一用药降眼压效果不好，再选肾上腺素能激动剂。其次是选用碳酸酐酶抑制剂，并配合缩瞳剂，若还达不到理想的降眼压效果，则要考虑加前列腺素类药物。”从王华的介绍中可以看出，虽然前列腺类药物在发达国家已成首选药物，但由于价格因素，目前在国内却是最后才被考虑选用的药物。不过也有业内人士推断，随着经济的发展和人们生活水平的提高，在未来抗青光眼用药市场中，β-受体阻滞剂和前列腺素类药物的竞争将持续存在，而后者的市场份额将不断增长。

　　新药研发不力替代尚待时日

　　据有关资料显示，2005年我国眼科用药市场已超过15亿元人民币，主要针对医院使用的白内障、青光眼和眼底病症等的治疗药物市场正在稳步上升。但由于确切有效的治疗方法较少、药物品种老化，我国眼科药物已进入更新换代阶段。在以抗感染、抗青光眼、抗白内障、散瞳和缩瞳类药物为主导的眼科用药市场上，许多新药已成为备受瞩目的品种。

　　基于目前全球眼科用药研发的特点，某些眼科用药的更新换代不是一蹴而就的。有业内人士指出，眼科药物的开发已被大型制药公司所忽略。由于缺乏大型制药公司的关注，有效的眼科治疗药物相当匮乏。同时，据IMS药品生命周期——聚焦新产品的统计显示，在过去10年中，最受大公司和眼科专业制药公司关注的是青光眼治疗药物，但如今，这一关注转向了AMD(年龄相关性视黄斑变性)、糖尿病性视网膜病和干眼症的治疗药物。这意味着AMD和糖尿病性眼病治疗药物已成为眼科药物开发的宠儿。

　　在目前的治疗手段所针对的眼科疾病及对映的疗法中，降低眼内压药物的开发仍是抗青光眼药物治疗的重点。为了减缓该病导致失明的进程，通常需要开发更好的降低眼内压的药物，比如近年来获得FDA批准的爱尔康公司的Timolol(噻吗洛尔)和Travoprost(曲伏前列素)的复方制剂疗法。另外，由于青光眼的成因除了眼压因素外，还有缺血、血流不畅等其它因素，因此制药工业也开始把目光转向研制保护视网膜神经节细胞或增强视神经对高眼压的抵抗力方面，即视神经的保护剂。但目前在这方面尚无有效药物上市。

　　目前国内也有部分医疗机构在尝试用中药治疗青光眼疾病，但张舒心认为，在临床实践中，中药降低眼压的效果还不十分明确。灯盏血辛、葛根素、银杏叶、丹参等中药不宜用来降低眼压，而是在通过其它药物或手术使眼压降低并稳定的情况下应用，用以保护视神经，改善微循环，避免或治疗视神经萎缩。