儿童青光眼小梁切开术及小梁切除术的适应证和手术要点

2017-06-26 来源：眼界标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：儿童青光眼可分为原发性和继发性两大类。继发性儿童青光眼又进一步按照出生时病变存在与否分为获得性（出生后获得）和非获得性（出生时就有）。

　　手术是治疗儿童青光眼的重要方法之一。儿童青光眼手术较成人手术更具有挑战性，其失败率和并发症的发生率较成人高。由于第1次手术往往是治疗成功的重要时机，因此选择最佳手术方法至关重要[1]。儿童青光眼手术方式的选择受儿童青光眼的类型、严重程度、发病年龄或出现症状年龄以及眼部条件等因素影响[1，2，3，4]。儿童青光眼手术主要包括前房角手术（前房角切开术、传统或全周小梁切开术）、小梁切除术、小梁切开-小梁切除联合手术、房水引流阀植入术、睫状体光凝手术、晶状体手术等。本讲座主要探讨小梁切开术、小梁切除术以及小梁切开-小梁切除联合手术。

　　一、儿童青光眼的定义和分类

　　近年来，世界青光眼学会联合会共识系列丛书已被陆续翻译成册，其中《儿童青光眼》一书已于2015年4月由人民卫生出版社出版。这本书从定义、诊断到治疗详细而系统地介绍了儿童青光眼，可以说是目前最为全面指导儿童青光眼诊治工作的文献。

　　首先在概念方面，“儿童青光眼”一词已经代替了之前诸如发育性青光眼、先天性青光眼、婴幼儿性青光眼等不统一称谓。其次，基于国际标准将儿童定义为年龄<18岁（美国）或≤16岁（欧洲、联合国儿童基金会）。

　　儿童青光眼可分为原发性和继发性两大类。继发性儿童青光眼又进一步按照出生时病变存在与否分为获得性（出生后获得）和非获得性（出生时就有）。非获得性儿童青光眼再依据体征主要出现在眼部或全身进行分类。以下是《儿童青光眼》的建议分类[1]。

　　1．原发性儿童青光眼：

　　（1）原发性先天性青光眼（primarycongenitalglaucoma，PCG）：出生或新生儿期发病（0~1个月），婴幼儿期发病（>1~24个月），较晚发病或较晚发现（>2岁）；（2）青少年型开角型青光眼。原发性儿童青光眼发病机制尚未完全清楚，基因异常为发病机制之一，如CYP1B1基因是PCG最常见病因学基因，而青少年型开角型青光眼与MYOC基因突变有关。

　　2．继发性儿童青光眼：

　　（1）青光眼合并非获得性眼部异常，主要指出生时就存在的各种眼部异常；（2）青光眼合并非获得性全身疾病或综合征，主要指出生时就存在的各种全身异常、全身疾病或综合征；（3）青光眼合并获得性疾病，指非遗传性或出生时未发病，直到出生后才发生的疾病，包括葡萄膜炎、外伤、肿瘤、早产儿视网膜病变等；（4）白内障摘除手术后继发性青光眼。开角型青光眼的发病机制包括炎性反应、使用糖皮质激素、晶状体上皮细胞对小梁网的影响等；闭角型青光眼的发病机制包括晶状体纤维增生、玻璃体前界膜前移、炎症渗出膜等引起瞳孔阻滞等。

　　二、儿童青光眼手术的挑战性

　　儿童青光眼手术比成人手术更具挑战性，主要体现在以下3个方面[1]。

　　1．眼球扩大，即大眼球（水眼、牛眼）等解剖结构改变：

　　角膜缘增宽和变形，使得手术不同于成人，小梁切除术中的巩膜瓣后缘常比通常位置更靠后；巩膜薄而富有弹性，且大眼球刚性低，儿童眼具有发生前房塌陷、后房前移的倾向，可能会导致虹膜脱出和玻璃体溢出；扩大的眼球会引起晶状体悬韧带拉伸，导致晶状体半脱位，同时玻璃体更易发生脱出；薄而有弹性的巩膜也容易造成房水引流阀植入术引流管周围渗漏；对于眼眶，大眼球制约着手术操作等。

　　2．过度愈合：

　　过度的炎性反应和愈合反应是儿童青光眼手术成功率低于成人的主要原因。

　　3．术后监控和护理困难：

　　在术后滤过通道增殖活跃期，按摩、拆线等操作对于幼小儿童尤为困难，难以监控和护理滤过泡的转归。

　　总之，相对成人而言，儿童青光眼手术要求更高、成功率更低、并发症更多、术后随访更难、影响因素更多。

　　三、影响儿童青光眼手术选择的因素

　　1．青光眼的类型和青光眼的严重程度：

　　前房角手术治疗PCG的成功率最高；Axenfeld-Rieger（A-R）异常继发性青光眼无法进行前房角手术；先天性白内障摘除手术后青光眼，即便使用了丝裂霉素C，小梁切除术的预后也不理想；严重的视神经损伤或者角膜重度混浊，需要将眼压控制到更低水平，可选择小梁切除术联合使用丝裂霉素C；对于视功能很差或大眼球患儿（眼部解剖结构整体性已发生严重改变），则需要选择创伤小的手术。

　　2．发病年龄和（或）症状出现年龄：

　　出生后3个月内出现以及较晚出现（2~3岁）的PCG，前房角手术的预后效果欠佳。但由于前房角手术并发症的发生率较低，故其仍是首选手术方式[1，2，3，4，5]。

　　3．眼局部条件：

　　房角切开术需要较高的角膜清晰度；合并严重瘢痕结膜者适合选择睫状体光凝术；对于明显眼前节畸形者，如Peters综合征，房水引流阀植入术比小梁切除术的效果较佳；合并白内障未来需行摘除手术者，更适宜选择房水引流阀植入术。

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