如何提高青光眼患者的用药依从性

　　强调原发性青光眼患者严格遵从医嘱用药即提高用药依从性，直接关系到其治疗效果和预后。本文从提高患者对青光眼长期治疗的重要性和必要性认识，选择用药种类和滴用次数少的治疗方案，充分考虑药物副作用、费用及药品供应便利性因素，加强医患沟通、提高患者对治疗满意度等方面探讨如何提高青光眼患者的用药依从性。

　　关键词：青光眼/治疗；用药依从性

　　青光眼（本文主要指原发性青光眼）是一种致盲性眼病，大多数患者的病情发展缓慢，一些患者常在不知不觉中失明，遗憾的是目前尚缺乏根治的办法，唯一有效的治疗是通过长期而稳定的降眼压手段（包括药物、激光、手术等）来控制疾病的进展，防止失明。局部滴用降眼压滴眼剂是最广泛使用的药物治疗方法。绝大多数青光眼患者需要接受长期甚至终生的降眼压滴眼剂治疗，这也就意味着患者可能需要数年甚至数十年定时、规律地滴用滴眼剂，无疑这对患者、家属、眼科工作者均是一个巨大的挑战。用药依从性是指患者用药与医嘱的一致性。如果患者不遵从医嘱或未很好地遵从医嘱，不规律或不合理地用药，即用药依从性差，那么患者眼压会控制不良，病情就会继续进展，治疗就达不到预期的保存有用视力的效果。文献报告，我国青光眼患者用药依从性差者近40%。然而，对于这种情况，眼科医务工作者常常知之较少甚至未得到足够的重视。提高患者的用药依从性，直接关系到青光眼患者的治疗效果和预后，是目前我国乃至全球青光眼防治过程中面临的一个巨大挑战。对此必须引起医患双方的高度重视，在了解影响患者用药依从性因素的基础上，从以下几方面着力提高青光眼患者的用药依从性。

　　一、提高青光眼患者对长期治疗重要性和必要性的认识

　　许多患者不清楚原发性青光眼属于终生性疾病，其发展通常缓慢，疾病发展过程中常常没有自觉症状，即使数月不按时用药，通常也未必直接引起视力下降或任何不适，这不像癫痫或高血压患者，漏服药物会迅速引起癫痫发作或血压失控导致头痛甚至脑中风等严重后果。青光眼则不同，停用药物后，病情进展所引起的视功能损害加重的严重后果可能需要数年才能被患者本人感觉到，但这时往往已经不可挽救了。青光眼的这种病情演变特点也是患者用药依从性差的最重要原因。

　　患者刚被确诊为青光眼时，一般会表现比较焦虑，希望彻底根治青光眼，对疾病的治疗比较积极和配合，但是当药物治疗使眼压下降后，有的患者误认为青光眼已经被控制、甚至已被治愈，自己没有什么不适症状，滴眼剂就不再需要使用了；另外一些患者则凭自己的感觉用药：在没有不适症状时，擅自停药，而当出现眼部不适时（常常与青光眼无关的症状如眼干涩、飞蚊症等），则擅自增加用药。患者对青光眼的不理解和认识误区，是导致患者治疗特别是用药依从性差的关键因素之一，由此对患者造成严重视功能损害的例子并不少见。

　　图1用药依从性差的后果。患者女性，57岁。2012年2月初诊时眼底像（A）及视野（B），2年来未规律用药及复查，2014年2月复诊时眼底像（C）及视野（D）

　　由上可见，在患者中青光眼知识的普及和健康教育非常重要。首先从社会层面，政府的卫生保健管理部门应支持和完善国民的健康知识普及的途径，通过各种媒体（如报刊、书籍、广播、电视、互联网、手机微信、等）大力进行宣传工作；医疗机构应积极参与其中，力所能及地举办各种类型的防治青光眼知识普及的教育活动。但是单纯依靠这类泛泛的患者健康教育，还远远达不到较好的效果，毕竟患者的治疗依靠眼科医生，患者最信任的也是眼科医生，只有在患者接受上述健康教育的基础上，所主诊的医生提供更具体、更现实的青光眼保健指导，才能取得最好的效果。

　　作为眼科医生，每天需要诊治大量患者，在繁忙的门诊、病房工作中要求对每位青光眼患者都做详尽的青光眼健康教育，似乎有些勉为其难，但是让患者了解青光眼的疾病特点以配合治疗是医生的职责，特别是对于新确诊的青光眼患者，医生必须言简意赅地向其说明青光眼不能根治的特点、长期治疗坚持用药以及定期随访的重要性；并在患者之后的随访就医过程中，医生同样需要及时与患者简短而有效地交流，达到对青光眼患者的知识普及和教育目的。

　　当然患者的文化程度也影响用药依从性，对于受教育程度低的患者，医生需要特别关注用药依从性的问题。

　　二、选择用药种类少和滴药次数少的治疗方案并进行用药方法和方案指导

　　青光眼局部药物治疗常常需要两种以上滴眼剂的联合使用，如果每种滴眼剂每天需要滴用两次，即使只用两种滴眼剂，每天就需要滴用四次，而且往往需要根据眼压的峰值和药物的作用特点，规划出每天不同时间段的点药种类。如此复杂的用药程序，即使对于精力充沛、记忆力好的年轻人，都尚不容易长期坚持规律用药，更何况青光眼患者大多是记忆力差、行动迟缓的老年人！所以医生在保证降眼压效果的同时，尽可能选择用药种类少、滴用次数少的药物治疗方案就显得非常重要。国外研究表明，简化治疗方案能使患者的用药依从性提高6%~20%。建议选择降眼压效果强而用药次数少的药物，如前列腺素衍生剂滴眼剂（如曲伏前列素、拉坦前列素、贝美前列素等）是目前降眼压效果最强、每天只需滴用一次的药物。

　　对于刚开始用滴眼剂的患者要进行滴眼方法指导。告知患者滴眼时，头后仰，眼球向上方注视，一手将下眼睑拉开暴露下穹窿部而滴药；滴药时不要直接将药液滴到角膜上；不要将眼药瓶头接触眼部以免污染；滴药后轻轻闭眼5分钟；为了避免全身性副作用可压迫泪囊区1-2分钟；种药物同时应用时应当间隔5-10分钟等。胡雅斌等介绍的方法也可参考。

　　建议为患者提出具体的用药方法指导，并列出滴药时间表，最好与患者的作息习惯相挂钩，如早餐前、晚饭后、睡前等等时间点，方便让患者逐渐养成滴药的习惯，使滴眼药和吃饭、睡觉、运动一样成为生活中不可或缺的一部分；建议患者将滴眼剂瓶子放在醒目看得见的位置，如牙杯旁、闹钟旁等等，对于上班族，要给予足够的药品，方便患者在工作场所和家里均有药品使用。

　　三、选择药物时应充分考虑药物的副作用、费用以及药品供应等因素

　　滴眼剂的长期使用可能会引起一些全身以及眼部的副作用，这也是患者用药依从性差的重要原因。医生应充分认识每种药物的副作用，也必须了解患者的一般情况和全身、眼部状态，选择药物时，尽可能避免和减少药物的副作用对患者用药依从性造成不良的影响。除了诸如β受体阻滞剂可能导致心血管、呼吸系统的全身性不良反应外，一些看似不太重要的副作用也需引起重视，如长期应用前列腺素衍生剂滴眼剂可能引起睫毛变长、黑眼圈、眼充血等容貌方面的问题，对于某些演员、教师和生意场上的人，其长期使用需要注意解释说明。

　　长期应用滴眼剂，其中含有的防腐剂可能会对眼表产生不良影响，从而使患者出现干眼等各种不适，选择含有对眼表温和的、低浓度防腐剂的滴眼剂，以及选择滴眼次数少的滴眼剂，能减少其不良反应。医生应耐心倾听患者用药后的感受，努力减轻药物引起的各种副作用，必要时及时更换为更适合患者的药物。

　　长期的青光眼局部药物治疗，其费用问题也是需要考虑的。对于某些患者较高费用的担忧也是影响患者用药依从性的重要因素。在我国，一方面一些地区缺乏强效的前列腺素衍生剂滴眼剂，另一方面相当一些地区前列腺素衍生剂滴眼剂尚未进入医保或者医保报销的比例较低。使用前列腺素衍生剂滴眼剂每天所需的费用是国产噻吗心安滴眼剂的几十倍。在选择药物时，除了考虑药物的治疗效果、副作用外，还应考虑各种药物的费用以及患者的经济承受能力，这对于来自广袤的农村等经济欠发达、医保覆盖薄弱地区的患者尤为重要。选择有效的、患者经济上能够承受、并且药品能够长期保证供应的药品，是目前在我国保证及提高青光眼患者用药依从性的重要环节之一。

　　四、加强医患沟通，提高患者对治疗的满意度

　　用药依从性差的另一重要原因是患者对医生缺乏信任，或者不满意医生所提供的治疗。患者因此可能在多家医院同时就诊，或者干脆中断随访复诊，这其中也包含目前我国医患关系紧张等等复杂的原因。但不可否认的是，缺乏医患间的相互沟通也是青光眼患者用药依从性差的原因之一。如果医护人员努力提高与患者的沟通技巧，尽可能耐心地倾听患者的各种抱怨，解决他（她）们的各种不适症状以及治疗过程中遇到的各种问题，督促患者定期来医院复查就医，及时提醒患者按医嘱用药，无疑可极大地提高患者的信任度以及对治疗的满意度，从而提高对药物治疗的依从性。医生面对来复查的青光眼患者时，需要假设患者用药依从性差，询问“您有否忘记点药？”可能比“您是否按时点药了？”更容易发现依从性差的问题；检查在单位时间内已经滴完的滴眼剂瓶子数量，可大致推断是否按医嘱用药并记录在患者病历本上。

　　青光眼患者多为年老体弱、生活自理能力较差，自我滴用滴眼剂相当困难，家属或保姆往往是患者复查就医以及滴用眼药的实施者或监督者，加强对他（她）们的青光眼知识教育、与他（她）们及时沟通非常重要。在患者就医时，对于治疗方案和眼药要求的解释应尽量使患者和家属均能了解和掌握。

　　五、结语

　　原发性青光眼是一类终生性疾病，长期使用降眼压滴眼剂是治疗中最广泛使用的方法，患者用药依从性好坏直接影响治疗效果，依从性差所引起的严重后果不易被马上察觉。作为眼科医务工作者必须清楚地认识到，用药依从性差的青光眼患者不在少数，甚至多于我们一般的想象。因此提高青光眼患者的用药依从性，成为青光眼治疗中面临的巨大挑战，对此必须引起眼科医务工作者的高度重视。只有提高患者对青光眼长期治疗重要性和必要性的认识，在给患者治疗时选择用药种类少、滴用次数少的药物治疗方案，选择药物时充分考虑药物的副作用、费用以及药品供应等因素，加强医患沟通、提高患者对治疗的满意度，才能最大限度地提高患者的用药依从性。期待着研发出降眼压作用更强、作用时间更长、用药次数更少、费用较低、副作用更少、保存更方便的抗青光眼药物，这对从根本上提高青光眼患者的用药依从性具有重要意义。