外伤性睫状体解离复位手术失败的原因分析

　　目的分析外伤性睫状体解离复位手术失败的原因。设计回顾性病例系列。研究对象2002年3月-2014年7月北京同仁眼科中心就诊的至少接受过1次睫状体复位手术、术后仍存在睫状体离断口的外伤性睫状体解离患者55例（55眼）。方法采用超声生物显微镜（UBM）检查确认睫状体离断口是否存在及其范围。根据既往手术记录，术前检查及术中所见，将手术失败原因分为缝针稀疏、缝合范围不足、缝合位置错误、假缝合4种。对在同仁医院及非同仁医院实施手术的比例也进行统计分析。主要指标手术失败原因的构成比。结果55眼中手术失败73眼次。其中缝针稀疏23眼（31.5%），缝合范围不足22眼（30.1%），缝合位置错误15眼（20.6%），假缝合13眼（17.8%）。实施手术同仁医院组与非同仁医院组的缝合位置错误分别是1眼（4.1%）、14眼（28.6%）（P=0.01）；假缝合分别是8眼（33.3%）、5眼（10.2%）（P=0.02）。55例患者中存在低眼压54例（98.2%）、浅前房32例（58.2%）。结论缝针稀疏、缝合范围不足、缝合位置错误、假缝合是外伤性睫状体解离复位手术失败的原因。缝合位置错误在基层医院手术失败的原因中更为突出。

　　关键词：外伤性睫状体解离；外科学

　　对外伤性睫状体解离经典和有效的手术修复方法是直视下的睫状体复位手术，多数病例均能实现睫状体解离间隙闭合，令睫状体复位并恢复正常的眼压和前房深度。但在临床上，由于手术操作上的差异，部分患者经过手术后仍不能达到成功复位和眼压回升，须通过二次或多次手术方能解决问题。本文通过分析手术失败病例的原因及其临床特征，以期对提高直视下睫状体复位手术的成功率有所裨益。

　　资料与方法

　　一、研究对象

　　2002年3月至2014年7月在北京同仁眼科中心连续就诊的55例（55眼）外伤性睫状体解离复位手术失败病例，于当地医院或北京同仁眼科中心至少已接受过1次直视下的睫状体复位手术，术后经超声生物显微镜（UBM）检查确认仍存在睫状体离断口。患者年龄20~60岁(中位数39岁)。男性43例，女性12例。北京同仁眼科中心手术治疗的外伤性睫状体解离患者均由眼外伤组副主任医师以上职称的医师施行手术。

　　二、研究方法

　　回顾上述患者病案中记录的眼压（TOPCON非接触眼压计）、UBM检查的睫状体解离范围，既往手术记录及术中所见的缝合位置、范围等情况。眼压<10mmHg定义为低眼压，裂隙灯显微镜检查患眼中央前房深度较对侧健眼浅定义为浅前房。术后经UBM检查确认仍存在离断口并存在睫状体脉络膜上腔脱离、UBM检查的前房中央深度较对侧眼减少>10%者定义为手术失败。将手术失败原因分为4类：缝针稀疏（定义为每个钟点范围缝针数目不足3针且UBM确认解离口依然存在）、缝合范围不足(定义为缝合范围小于UBM所测解离范围)、缝合位置错误（定义为缝合位置偏离角膜缘后1.0~1.5mm）、假缝合（定义为缝针未缝合到睫状体组织）（图1）。根据实施手术单位的不同，将患者分为2类：同仁医院手术组、非同仁医院手术组。统计手术失败原因的频次及比例，睫状体复位手术的次数。

　　三、统计学方法

　　采用SPSS13.0软件，对不同医院手术失败原因构成比的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　一、既往睫状体复位手术次数分布情况

　　55例患者中既往睫状体复位手术次数分布情况见表1。

　　二、睫状体复位手术失败的原因

　　复位手术失败的原因构成比见表2。其中原手术失败涉及1种原因者28眼，1种以上原因者19眼（2种原因12眼，3种原因7眼。）

　　三、不同实施手术单位的睫状体复位失败的原因构成比较

　　不同实施手术单位的睫状体复位失败的原因构成见表3。在不同实施手术单位间，缝合位置错误、假缝合的构成比存在统计学差异，、缝合范围不足的构成比无统计学差异。

　　四、睫状体复位手术失败者低眼压与浅前房的比例

　　55例睫状体复位手术失败者中，存在低眼压54例（98.2%），其眼压范围3~12mmHg（中位数7.1mmHg）；存在浅前房32例（58.2%)。

　　讨论

　　一、关于睫状体解离复位手术失败的原因

　　睫状体解离复位的解剖标志是环形肌重新贴附到巩膜突的位置。解离处的睫状体环行肌肉撕裂不规则，当全层切开巩膜时，外观上表现为不光滑的松散丝状，有时候甚至见不到睫状体外壁的棕黑层，而只能看到黑色的“空腔”，这是因为撕裂的睫状体环行肌束彼此的间隙相对较宽，切开处刚好对应肌束间隙，而不是肌束本身。这种情况下，缝合若进针过浅，就很容易导致仅仅缝挂到部分窄细的肌肉束，虽然肌肉束被缝挂到了巩膜突，但这部分肌肉束与睫状体本身丧失了紧密的解剖连接，肌肉束也就不能有效地附带牵拉睫状体复位，其结果就是形成仅有少部分睫状体肌肉束被缝合的假象，掩盖了睫状体本身未被缝合的真相，造成前房与睫状体上腔的沟通依然存在。在临床工作中，如果缝合过深缝针穿透睫状体，可导致出血流入玻璃体腔，故有的医生选择缝合的深度相对较浅。因此，为防止上述失误，在切开全层巩膜时，首先需要认真观察切口处睫状体的外观轮廓，一俟判断出有上述体征，缝合的时候则要尽量达到充分进针深度。

　　关于缝针的针距和间距，通常每个钟点的解离范围需缝合3~4针，这样能够确保睫状体紧密贴附到巩膜壁，从而有效关闭前房与脉络膜上腔之间的沟通。若缝针密度过少则容易造成相邻两针之间的睫状体解离间隙过宽，不能在缝合后贴附到巩膜壁。临床上常见到每个钟点范围仅缝合1针的病例，术后眼压则完全不能升至正常，复查UBM也确认解离口依然存在。

　　关于巩膜切开位置，经典的巩膜全层切开的位置通常是位于角膜缘后1.5mm处，若切开位置偏离上述位置，特别是靠近角膜缘进行的缝合，容易将周边部的虹膜组织误为睫状体，造成睫状体缝合的假象，实际上，睫状体解离的间隙仍然存在，在伴随有瞳孔麻痹性散大的病例，这种情况尤其需要关注。

　　当前房有积血时，部分病例在巩膜切开时，有凝血团块嵌顿在切口处，缝合的时候，容易误将凝血团块当作睫状体缝合。此外，部分病例在切开巩膜全层时，混有积血的玻璃体疝堵塞在切口附近，亦容易被误为睫状体加以缝合而形成假缝合。

　　二、不同医院睫状体解离复位手术失败的原因

　　本研究结果显示，缝针稀疏和缝合范围不足在不同医院组中无统计学差异，提示这两种原因更容易是手术失败的通病。临床上我们掌握的基本原则是缝针密度不低于每个钟点范围3针，缝合的范围宜较UBM所探测范围向两端各扩大1个钟点，如此，才能有效保证充分缝合。部分非同仁医院组的缝针密度仅仅每个钟点范围缝合1针，导致两针之间睫状体与巩膜组织间隙过大，房水容易持续通过该间隙，造成上述间隙不能在手术后快速闭塞，因而导致复位手术失败。

　　另外两种原因，缝合位置错误和假缝合在不同医院组中分布不同，提示不同训练背景的医生对手术基本要点和技巧的掌握存在差异，值得一提的是，即使是训练机会较多的单位，由于重伤病例所占比例高，解离处的睫状体肌肉形态不规则，缝针过浅极易造成“走”空针，没有缝合到足够的睫状体组织，形成假缝合，这些情况多见于临床经验不足的医生，本文对此加以讨论，旨在促进不同训练背景的医生对复位手术的基本原则和技巧形成共识。

　　三、关于手术失败病例的低眼压与浅前房

　　本研究结果显示，低眼压和浅前房是手术失败病例存在的两个重要特征，与既往对279例外伤性睫状体解离体征特点的观察结果略有不同。本文中，几乎全部病例（98.2%）均表现为低眼压，这一结果高于既往的观察结果（78.5%）。提示对于通常的外伤性睫状体解离患者，低眼压并不是必须的体征，但在手术失败的病例，低眼压几乎是一个必备的体征。而在浅前房这一体征上，本文结果（58.2%）则略低于既往观察结果（70.9%），可能的解释是，尽管复位手术未完全成功，但相当一部分病例经过一次或多次手术后，原来的解离范围发生了不同程度的缩小，这一变化可能有助于前房深度的加深，同时也提示，前房深度的变化与解离范围的大小可能存在一定的相关性。

　　失败病例中眼压变化的另一特点是，复位术后高眼压不出现或难以维持。经过一次或数次复位手术后，部分病例在术后早期虽也可表现为眼压正常或高眼压，但这种眼压不容易维持，很快在术后早期就降至10mmHg以下，而且多伴有浅前房存在。尽管部分复位术后经UBM证实确已解剖复位的病例，也有早期眼压大幅度下降的情形，但与这种手术失败病例不同之处是，前者在术后早期通常会出现高眼压，随之短期内快速下降，即使如此，眼压最终均可恢复至正常；而后者则表现为术后早期就出现明显不正常的眼压轻度升高或完全没有高眼压过程，很少有上升的波动倾向，并且短期内都下降到低于正常。

　　对睫状体解离复位手术失败病例特征的分析，不仅有益于准确判断病情，及早采取应对措施，同时也有助于与已经睫状体解剖复位但表现为术后暂时低眼压的病例鉴别，准确向患者解释病情演变规律，指导其手术后恢复。