如何做好视功能异常的诊断

　　有童鞋问：如何做好视功能异常的诊断？这可不是一个简单的问题哦，谈谈我的经验。”

　　首先要明白：视功能检查是主观心理物理学的检查，检查结果受检查环境、被检者的生理、心理状态；检查者的操作细节、熟练程度等多种因素影响，非常复杂，所以“正常值”并不是绝对的。与血液检查、细胞计数这样的客观检查不同，主观的心理物理学检查结果很难有“金标准”。比如国外用的sheed标准、mogan标准和国内的一些主流标准就有不同，所以，当发现有检查结果“轻微异常”时，要小心甄别。视功能检查的正常值标准是用于参考，不是绝对的。

　　2.视功能检查是要在足矫屈光不正的基础上完成的，在工作中要先把基础的主观验光做好，不断熟练视功能检查的操作细节，提高功能检查的准确性。如果基础的验光不准确，必然视功能检查结果也会受影响。很多验光师是在“配镜处方”而不是足矫处方的基础上做检查，所以他们检查的视功能经常都“异常”。比如，全矫正验光结果是-8.00DS/-1.00DC*180，但考虑到患者年龄、近距用眼需求等，配镜给-7.50DS，验光师如果就在-7.50DS的处方基础上做视功能检查，则调节刺激会发生变化，调节性聚散也相应变化，相关的调节检查、聚散检查全都错误了。

　　3.视功能检查操作要足够熟练。视功能检查，调节幅度、BCC、NRA、PRA、隐斜检查等，都需要患者的配合和检查者熟练的操作技巧。不熟练，操作时间长容易导致结果不准确。

　　4.检查顺序和检查环境。一系列的检查都要尽量避免诱发调节、诱发集合，所以要先做减少调节、减少集合，后做诱发调节、诱发集合的检查。比如，先做NRA再做BCC再做PRA等，否则容易造成检查不准确。另外还要注意检查环境。比如BCC是要求在昏暗的光线下检查的，但很多验光师没有注意，或验光室没有合适的条件，如果是在明亮的环境中检查，瞳孔缩小，BCC的检查误差会非常大的。

　　5.发现和解决主要矛盾。遇到一些检查数据矛盾难以判断视功能障碍时要多方面考虑，认真甄别，先抓主要问题来解决。分析检查结果时，要先看偏离正常值最多的异常结果来判断。比如：检查结果中发现远距隐斜为2△eso，对照正常值为1△eso~3△exo，就认为其“不正常”，而盯着这1△的异常大做文章。正确的做法应该以结合其他的“更异常”的检查结果做主要判断依据。如果只是少量超出正常值范围的“异常”结果，更要谨慎判断，寻找原因，排除假阳性（是否属测量误差还是患者未配合好）。

　　6.为了避免单一检查的操作误差，我们需要做多种相关的检查来减少误差。比如调节灵活度检查中正镜通过困难与NRA低是对应的；比如集合近点检查和近距的隐斜检查是可互相印证的。如果这些相关的结果导向不一致，要寻找原因。

　　7.不用太纠结于视功能异常的“精确诊断”，而要重点解决检查中发现的问题。举个例子：临床眼科医生在门诊经常会遇到眼红、分泌物、畏光主诉的眼表疾病患者，在疾病初期准确的诊断也是很困难的，只能给一些模糊的初步诊断如“结膜炎”。实际上“结膜炎”是有很多分类的，就以感染性结膜炎来说，有细菌、病毒、衣原体、真菌等的感染，初期表现可能都是眼红、分泌物、畏光等，角膜、结膜等眼表体征也未必表现。此时，医生会根据经验给抗细菌和/或抗病毒的滴眼液处置（也是一种“试错”的治疗方法）。最终，不论是细菌或病毒感染都能得到控制。而如果一定要精确诊断后才处理，（比如要确认是细菌还是病毒感染？是什么细菌感染？什么病毒感染？）则需要做细菌、病毒培养而占用大量的时间，反而贻误了治疗时机。也就是说，有的时候我们更加关注的是结果处理、患者症状的解决而不是精确的诊断。视功能异常也是一样的，我们根据调节和聚散的联动关系推理，尽量找到调节和聚散的因果关系，重点处理病因。不论诊断结果是否“精确”，只要患者的症状得到了解决，视功能得到了改善，治疗的目的就达到了。

　　8.人眼具有适应性，双眼视异常在不同的患病阶段表现也会不同：比如早期可以通过增加/减弱调节性聚散或聚散性调节代偿，但后期可能也会失代偿。比如：调节不足的，起初可以聚散性调节代偿，但随病情发展聚散可能会失代偿，出现集合不足。这时就很难判断了调节和聚散的因果关系了。