为什么孩子总是心不在焉？谈间隙性外斜视

　　外斜视是指双眼注视目标是时，一眼的视线偏离目标，向外偏斜。间隙性外斜视表现为部分时间眼睛为正位、部分时间为外斜，是眼睛分开功能的失调。间歇性外斜视是介于外隐斜与共同性外斜视之间的一种斜视。间歇性外斜视常常发生于儿童的早期，最初仅在看远时发生，随着病情进展，间歇性外斜视的次数与时间，均有所增加，最后看近时亦可发生外斜。最后发展成恒定性外斜视，不在有维持正位的情况。

　　临床表现

　　1．间歇性外斜视的斜视常出现于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中时出现。由此导致被人认为心不在焉，在社交场合失仪。

　　2．通常为交替注视，一般没有弱视。大部分病人两眼的矫正视力相等或相差不超过一行。

　　3．病人普遍畏光。与正常人在明亮光线下部分闭上双眼不同，在明亮的光线下，间隙性外斜视病人常习惯性完全闭上非优势眼。

　　4．视物模糊：看远是为了维持正位，过度调节，导致视物模糊，单眼看或斜视时有视力正常。但出现外斜时有明显得调节不足。

　　5．由于立体视的丧失，病人可能产生空间定位的异常。

　　6．可以合并有A-V征，亦可伴有其他垂直性斜视，如分离性上斜视等。

　　检查

　　1.斜视角的检查：看远时斜视角，最好使患者注视6m远处目标，以充分检查其外斜度数，确定外斜类型。因为不同类型的间歇性外斜视治疗时机和治疗方法不同。测量斜视角时应矫正屈光不正，以控制其调节。

　　2.立体视锐度的检查：患者在隐斜期，也必须测量其立体视，如立体视不正常，说明间歇期显斜所引起立体视下降，数月内立体视继续下降则有力说明是手术矫正间歇性斜视的手术指征。

　　治疗

　　1.屈光矫正：必要时应进行睫状肌麻痹屈光检查（散瞳验光），尤其是婴幼儿。有明显屈光不正，特别是散光和屈光参差的患者，为保证视网膜清晰像，应该全部矫正；外科伴有近视者，应该全矫；外斜伴有远视者，矫正远视将减低调节性集合，使外斜增加，需要全矫还是部分矫正，要完全取决于远视程度、患者年龄和AC/A比值，通常小于+2.00D婴幼儿，可不予矫正，较大患者为避免屈光性疲劳，矫正远视通常是必要的。年老人有外斜伴老视眼，调节减弱，如有远视，需要矫正，可以给最小度数以利于看近。

　　2.负球镜附加：用负镜矫正间歇性外斜视，可做为一暂时性措施。对于分开过强型配戴副上半部附加镜片的双焦点镜；对于集合不足可配戴下半部副附加的双焦点镜，刺激其调节性集合，控制外斜。这种治疗方法，不应提倡，患儿用这种方法治疗，常引起视力疲劳。这种方法常使用于调节力不足的幼儿。

　　3.三棱镜：底向内三棱镜可加强双眼中心凹刺激。可用处方底朝内1/2～1/3三棱镜代偿部分偏斜，刺激融合得到矫正。或处方底朝内的三棱镜完全中和整个偏斜以试图获更持久的双眼知觉融合。但给予部分三棱镜矫正更为常用。

　　4.手术治疗

　　（1）手术时机：对间歇性外斜视手术最适宜年龄目前还有争论。有人主张手术愈早愈好，否则会变成恒定性外斜。

　　手术指征由融合控制情况、立体视功能是否正常、斜角大小和患者年龄决定。生后不久外斜而没有间歇性外斜视，要尽快手术。从手术对视网膜对应的影响来看，间歇性外斜视为了消除复视及混淆的干扰，可以发生异常视网膜对应及抑制，手术最好时机是在尚未发展成抑制及异常视网膜对应之前，手术消除外斜。

　　（2）手术方式：可根据其看远和看近的偏斜度大小设计手术方案，手术量可根据每个医师试验、方法而定。

　　（3）过矫和欠矫有报告外斜术后过矫的患病率介于6%～20%。如术后过矫10～15△，可完全消失。术后后欠矫，残留大度数外斜大于15～20△，可在第一次术后6～8周内行2次手术。对轻度欠矫患者，残余斜度小于15～18△，可用脱抑制及融合集合训练，使之达到隐斜状态。

　　5.视觉训练：

　　手术后视觉训练非常重要，是恢复斜视导致的双眼异常、治愈间隙性外斜视、避免复发的重要步骤。包括扩展融合性聚散幅度和敏捷度、消除抑制和改善调节。