新生儿的胸壁凹陷 宝宝胸前竟有一“天坑”？！

　　新生儿的胸壁凹陷

　　一位母亲急匆匆地通过微信咨询我：“王医生啊，不得了啦，我的宝宝才出生11天，有明显的胸部凹陷，好可怜啊。每次宝宝吸气的时候凹陷都特别明显，还可以看到心脏在跳动。这是不是漏斗胸啊？要不要马上手术？”

　　漏斗胸是前胸壁以凹陷为特征的病变，是一种非常常见的胸廓畸形。这种畸形一般多为先天性，但并不是所有的患儿都在出生后马上表现出来，多数情况下是随着年龄的增加而逐渐显现的。出生时前胸廓即存在凹陷的患儿，多为严重的漏斗胸病例。而在诊断漏斗胸之前，尚需要排除另外两种疾病，即胸骨裂和前胸壁的缺损。

　　胸骨裂是一种非常罕见却很严重的畸形，主要表现为胸骨正中纵向的裂开。这种裂开可以累及部分胸骨，也可以累及全部胸骨。正常情况下，胸骨后方是心脏和大血管等结构，如果胸骨裂开或者存在缺损的话，则纵隔内的重要结构将直接暴露于皮下，因此可以轻易看见明显的心脏搏动。前胸壁的缺损是更为严重的畸形，发病率也很低，病理特点类似胸骨裂，但往往具有更大的危害。

　　胸骨是胸廓的重要结构，胸骨的完整对维持胸廓的稳定具有重要的作用。当胸骨存在裂隙或者缺损的时候，胸廓的稳定性受到严重的影响，缺损部分的胸壁将随着呼吸运动出现反常呼吸，从而影响呼吸功能。类似的患儿会在吸气的时候出现病变胸壁处明显的凹陷，而呼气时又会出现明显的膨出。这样的反常呼吸将严重影响患儿的呼吸功能，因此一旦确诊往往需要马上手术。

　　此例患儿出生11天出现前胸壁的凹陷，且有明显的反常呼吸征象，首先要怀疑胸骨裂或者胸壁缺损的存在。而由于新生儿的胸壁非常柔软，即使是漏斗胸的患儿，凹陷的地方也会随呼吸运动而出现反常呼吸，因此必须对三种疾病进行鉴别。

　　那么如何才能辨别到底是漏斗胸还是胸骨的病变呢？最可靠的方法当然是做影像学的检查，而最简单的方法可以通过手的触摸来完成。

　　漏斗胸凹陷的底部是骨性结构，而胸骨裂或者缺损的底部是纵隔里的心脏。手指触摸骨性结构与心脏的感觉是有很明显差异的，因此辨别起来应该较为容易。但对于非专业人士来说，这种检查做起来并不容易。

　　我把辨别的方法告诉了这位母亲，让她用手触摸孩子胸部凹陷的底部，而她费了九牛二虎之力都没有摸清楚，最后不得不放弃尝试而决定抱孩子过来检查。她当时急得哇哇直哭。

　　微信中我看了这个孩子胸部的照片，凹陷确实明显。如果是胸骨的毛病，肯定要马上手术，而即使是漏斗胸，也属于比较严重的类型。如果患儿呼吸功能因此而出现问题的话，同样需要尽快手术。

　　宝宝胸前竟有一“天坑”？！

　　下午快到下班时间了，郑州大学第三附属医院小儿骨科诊室的郭永成主任看了下桌子上的电脑，仔细回顾了一天的工作。忽然，郭永成主任的思绪被一阵急促的敲门声打断，只见一位年轻妈妈抱着一个婴儿，急匆匆来到郭永成主任面前，焦急的说：“大夫，我家宝宝胸前有一大坑，你快帮我们看看吧?”郭永成主任详细地检查了宝宝，安慰宝宝妈妈说：“不要太紧张，这是漏斗胸，现在我们有非常先进的技术，可以得到很好的治疗！”

　　漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗状的一种畸形，漏斗胸的病因并不十分清楚，部分患者有家族史。轻微的漏斗胸可以没有症状，畸形较重的压迫心脏和肺，影响呼吸和循环功能，肺活量减少，功能残气量增多，活动耐量降低。幼儿常反复呼吸道感染，出现咳嗽、发热，常常被诊断为支气管炎或支气管喘息。幼儿循环系统症状较少，年龄较大的可以出现活动后呼吸困难、脉快、心悸，甚至心前区疼痛，主国是因为心脏受压、心排血量在运动时不能满足需要，心肌缺氧，因而引起疼痛。有些患者还可以出现心律失常，以及收缩期杂音。婴儿期漏斗胸压迫症状较轻者常未被注意。有些虽有吸气性喘鸣和胸骨吸人性凹陷，但常未能检查出呼吸道阻塞的原因。患儿常体形瘦弱，不好动，易得上呼吸道感染，活动能力受到限制。用力呼气量和最大通气量明显减少。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。如漏斗胸引起的胸廓畸形较严重，胸腔内的脏器心、肺受到不同程度的压迫，甚至引起心脏移位，肺通气功能也受到影响，如进一步发展，还容易发生呼吸道感染等严重病症。有时会合并肺发育不全、Marfan综合征、哮喘等疾病。

　　传统的漏斗胸手术治疗方法主要是开胸切断肋骨后行胸骨翻转术，该手术方式创伤大，前胸有十几厘米长的切口，出血多，手术时间长，疤痕大，目前已被弃用。郑州大学第三附属医院小儿骨科为一批漏斗胸患儿成功实施了新型微创漏斗胸矫形术，即微创胸腔镜下漏斗胸矫形术（NUSS手术）。该术式是目前国际上通行的最新手术方式，只需在右胸壁切开2cm切口置入胸腔镜，胸腔镜引导下在两侧胸壁做2cm切口，将特制钢板固定在胸骨后，从而使凹陷的胸骨得到矫正。该手术平均约40~60分钟，创伤小（不切肋骨），出血少（5~10ml），术后患儿恢复较快，钢板固定牢固，一天后即可下床活动，且外形美观，前胸无切口，患儿及家长均非常满意。

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