心肌肌钙蛋白检测，这些一定要知道 心肌四大生理特性

　　心肌肌钙蛋白检测，这些一定要知道

　　心肌肌钙蛋白（cTn）是现今心肌组织损伤可在血液中检测到的特异性最高和敏感性最好的标志物，是诊断急性心肌梗死（AMI）以及对心脏疾病进行危险分层的最好标志物。

　　本期嘉音将为各位心血管医生介绍诊断AMI患者时，应如何正确使用cTn检测（包括高敏感方法检测cTn即hs-cTn）。

　　对于胸痛和疑似急性冠脉综合征（ACS）的患者，可同时记录心电图和检测cTn。如心电图已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，即可立即诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），并立即采取适当的干预措施，不必等待cTn结果。

　　临床ACS患者，若心电图没出现心肌损伤的变化，但cTn（包括hs-cTn）结果显示异常升高，结合病史可诊断为NSTEMI并给予必要的临床干预治疗。

　　临床疑似ACS患者，如果心电图未出现心肌损伤的变化，cTn（包括hs-cTn）的检查结果未见明显异常，或hs-cTn略高于参考范围上限，可间隔1~3h再次检查，等待结果观察cTn的变化。

　　如果相邻两次（例如间隔1~3h）的cTn（包括hs-cTn）的检测值变化较大（≥20%），可能是急性、进行性心肌损伤，可考虑NSTEMI的诊断，应给予必要的临床干预治疗。

　　临床ACS患者，如果心电图未显示出心肌损伤变化，cTn（包括hs-cTn）的检查结果也未见明显异常且间隔3h后再检查结果差异不大（＜20%），则可考虑ACS以外的其他疾病的可能性。

　　急症ACS患者检测cTn（包括hs-cTn）的检测周转时间（TAT）不能超过1h。

　　cTn（包括hs-cTn）的检测结果应以ng/L作为报告单位。

　　随着检测技术的发展和医学科学的进步，操作简单、可快速得到检测结果的即时检测方法（POCT）逐步受到欢迎。cTn（包括hs-cTn）的POCT应采用定量方式。

　　与医院检验科室采用大中型免疫分析仪相比，POCT方式检测cTn的敏感性相对不高，部分可能存在“假阴性”的结果。对于“阴性”的结果应予以科学分析。

　　目前各相关临床指南、专家共识或研究文献，都对临床ACS患者检测cTn给予极大关注、因此合理规范临床检测cTn，有助于ACS患者早期诊断和及时治疗，也是心血管医生必备的诊断技能。

　　心肌四大生理特性

　　胸腔闭式引流的适应症？

　　1. 中大量气胸，开放性气胸和张力性气胸

　　2. 胸腔穿刺术治疗后肺无法复张者

　　3. 使用机械通气或人工通气的气胸或血胸者

　　4. 拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发者

　　5. 剖胸手术。

　　一、兴奋性

　　1. 心肌细胞兴奋性的周期性变化

　　2. 影响心肌细胞兴奋性的因素

　　（1）静息电位或最大复极电位水平：一般呈负相关，但静息电位显著减小时，部分钠通道失活，阈电位上移，兴奋性反而降低；

　　（2）阈电位水平：负相关；

　　（3）引起 0 期去极化的离子通道性状：快反应细胞—钠通道/慢反应细胞—L 型钙通道。

　　3. 兴奋性周期变化与收缩活动的关系

　　（1）心肌细胞有效不应期长，延续到心肌收缩的舒张早期，故心肌不发生完全强直收缩。意义：心肌始终收缩、舒张交替进行，保证正常泵血。

　　（2）期前兴奋和期前收缩

　　（3）代偿间歇

　　二、传导性

　　1. 概念

　　指心肌细胞具有传导兴奋的能力或特性，包括同一细胞上和细胞间传导。

　　2. 兴奋在心脏内的传导

　　3. 影响传导性的因素

　　（1）结构因素

　　a. 心肌细胞的直径

　　b. 细胞间缝隙连接数目

　　c. 细胞分化程度

　　（2）生理因素

　　a. 动作电位 0 期去极化速度和幅度（最重要）：正相关

　　b. 膜电位水平：决定钠通道性状

　　c. 邻旁未兴奋区心肌膜的兴奋性

　　三、自动节律性

　　1. 概念

　　简称自律性，指心肌在无外来刺激条件下能自动产生节律性的能力或特性。

　　2. 心脏的起搏点

　　（1）正常起搏点：窦房结

　　（2）潜在起搏点：其他自律组织

　　（3）异位起搏点

　　3. 窦房结控制潜在起搏点的主要机制

　　（1）抢先占领/夺获

　　（2）超速驱动压抑

　　4. 影响自律性的因素

　　（1）4 期自动去极化速度（最重要）：正相关

　　肾上腺素增强 If 和 ICa-T，自律性升高；Ach 增加外向钾电流而降低内向电流，自律性降低。

　　（2）最大复极电位水平：负相关

　　迷走神经兴奋，末梢释放 Ach 与窦房结 P 细胞的 M 受体结合，使对 K+ 通透性增加，引起最大复极电位增大，自律性降低。

　　（3）阈电位水平：负相关

　　四、收缩性

　　1. 心肌收缩的特点

　　（1）同步收缩（「全或无」式收缩）：闰盘-缝隙连接→功能合胞体

　　（2）不发生强直收缩

　　（3）对细胞外 Ca2+ 依赖性

　　2. 影响心肌收缩的因素

　　凡影响心脏搏出量的因素（前、后负荷，心肌收缩能力等）；运动、药物等。

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