遇上心梗，急救车到来前你能做什么 掌握心梗后治疗要点，这几方面不容错过

　　遇上心梗，急救车到来前你能做什么

　　如果碰到急性心梗或怀疑急性心梗的患者，在急救医生到来之前，应该这么救：

　　第一，让患者安静休息，避免刺激

　　如果患者在运动时发生胸痛，那就立刻让他停止运动。如果患者情绪激动，那一定要尽力让他恢复平静。电视剧里常常有这样的场景，老父亲被孩子气得不行，突然捂住胸部。这不是虚构的场景，因为心脏病发作很多时候跟情绪有关。这个时候，就算有天大的矛盾，也不要再气对方了，一句“都是我不对，您别生气”，就让老爷子的情绪平静下来了。

　　第二，为患者选择一个舒服的体位

　　怎样算是舒服的体位？以患者的感觉为准，可以躺下，也可以坐着。

　　如果患者发生了呼吸困难，可能是发生了急性左心衰，应帮助患者取坐位，双下肢下垂，体位要尽量舒适，这样可以减少腹腔脏器对肺部的压迫，使肺通气量不至于进一步减少，更重要的是由于重力的作用，可以减少向心脏回流的血量，从而降低心脏负荷。

　　如果患者血压下降了，甚至休克了，那就必须让他躺平，甚至撤掉枕头，并注意保暖，还要防止因呕吐导致的窒息。

　　如果急性左心衰与休克同时发生，那可就太难办了。躺平，会使呼吸困难加重；坐起来会使脑供血更加减少，甚至意识丧失。只能让患者取半卧位，根据情况调整角度，反正怎么待着都难受。

　　第三，给患者吸氧、吃药

　　家里如果备有氧气瓶，赶快让患者吸氧，每分钟 3 ~ 5 升，具有抢救与心理安慰的双重作用，可增加心肌的氧供，以减轻症状。没氧气就直接找药。在此提醒大家，尤其是有老年人的家庭，在家常备一些急救药，比如硝酸甘油、阿司匹林等，关键时刻能帮大忙。

　　硝酸甘油是很多心脏病患者的常备药，放 1 片（0.5 毫克）在患者舌头下面，1 ~ 3分钟起效，10 分钟后可重复使用，但最多用 3 片。

　　值得注意的是，在用硝酸甘油之前，有条件的最好能给患者量个血压，因为急性心梗患者往往伴随着低血压，甚至休克，这时候再用硝酸甘油，会使血压进一步下降，可能危及生命，在使用的过程中要注意不能使血压低于安全范围。具体来说，如果患者平常的血压是 120 毫米汞柱，发病时是 140 毫米汞柱，可以使用硝酸甘油并密切观察患者用药后反应。但如果平常血压是 120 毫米汞柱，发病时血压却只有 100 毫米汞柱，那就别用硝酸甘油了，非但不能治病，反而会加重病情。服药后，患者如果感觉头晕、心慌、面色苍白，应该测量血压，如果血压低了，马上停药，平卧。

　　另外，除了血压偏低以外，心率过快或过慢、急性下壁心梗、急性右室心梗以及 24 ~ 48 小时内服用过“X哥”（西地那非）的患者禁用硝酸甘油。

　　掌握心梗后治疗要点，这几方面不容错过

　　心梗后心衰患者的二级预防

　　来自武汉中心医院的张利芸医师的演讲题目为“心梗后心衰患者的二级预防”。张医师详细介绍了冠心病到心衰中交感神经激活的机制，并结合指南建议阐述了β受体阻滞剂在临床实践中的应用。

　　交感神经过度激活是冠心病、心衰的发生、发展过程中重要的组成部分。而β受体阻滞剂能抑制交感神经活性，降低心率，延缓疾病的进程。已有众多循证证据证实，早期足量使用β受体阻滞剂对心梗后长期预后能带来更多的临床获益，且安全性良好。张医师指出在临床实践中一定要选择脂溶性的β受体阻滞剂，以抑制中枢神经系统的交感活性从而更好地保护心血管。

　　随后，张医师就自身的临床经验进行了分享，并建议临床医师要综合判断、动态评估患者的病情变化，在消除风险因素后当及时使用β受体阻滞剂。

　　张医师的选题非常好，详细讲解了心衰的疾病机制、药物治疗及相应的指南推荐，整体内容把握得很到位，近20年对心脏交感神经活性的研究，进一步奠定了β受体阻滞剂在心衰、冠心病治疗中的重要地位。

　　如何有效提高心梗患者长期治疗进展

　　来自武汉大学人民医院的赵庆彦医师通过分析大量临床研究与指南推荐，讲述了心梗后患者使用β受体阻滞剂的重要性。China PEACE调查研究显示，十年间我国ACS患者院内死亡率和并发症发生率并没有长足的变化和改善，主要原因为β受体阻滞剂应用比例和使用剂量严重不足。

　　已有众多临床研究证实，心梗后长期、足量服用β受体阻滞剂，可降低心梗再发及猝死风险，且能延缓心衰进展。因此，美国ACCF指南和欧洲ESC指南先后建议，无禁忌证的ACS患者应在发病后24 h内尽早开始使用β受体阻滞剂，我国指南也明确指出心梗后患者需采用足量、长期的β受体阻滞剂进行治疗。

　　赵医师结合了大量的研究与指南讲述了β受体阻滞剂的应用，且从个人临床经验出发，建议我们要根据病人的心率、症状及心功能状况，及时调整药物剂量，给临床青年医生提供了很好的治疗思路。

　　论冠脉的脆弱与坚强

　　来自武汉协和医院的彭昱东医师带来了“论冠脉的脆弱和坚强”的精彩演讲。他示意，近年来，我国心血管领域的治疗技术、药物研发飞速发展，然而，令人遗憾的是冠心病的死亡率并没有出现明显拐点，而同时期欧美国家冠心病的死亡率却在以每年0.5%-1.0%的速度下降。

　　彭医师也就自身经历分享了两个病例，他认为冠脉坚强或脆弱与介入治疗、β受体阻滞剂的应用是否达标有关，其中β受体阻滞剂早期、足量使用至关重要。对于STEMI而言，各大指南均强调要在24小时内启动β受体阻滞剂治疗，48小时以内能够达到它的最大耐受剂量；治疗NSTEMI患者：无禁忌证者建议24 h内口服酒石酸美托洛尔25-50 mg q6h，25-48 h口服酒石酸美托洛尔25-50 mg q6h，每6 h评估一次，根据心率调整剂量，48 h以后，待血流动力学稳定，换琥珀酸美托洛尔缓释片，峰浓度1:1转换，95-190 mg qd ，心率达标50-60bpm，出院后，伴左室收缩功能异常的患者，必须使用且长期使用琥珀酸美托洛尔缓释片，滴定剂量190-380 mg qd，伴左室收缩功能正常的患者，推荐使用，剂量管理190-380mg qd；针对SCAD患者，应将心率控制在为55-60 bpm，为心率达标，反之静息心率的提升则提示SCAD预后不良。

　　彭医师的演讲很有新意，逻辑清晰，通过分析临床病例来论证β受体阻滞剂在冠心病治疗中的重要作用，此外，也提醒广大临床医生要注重患者个体心率差异，采取合适的药物剂量。

　　β阻滞剂在ACS患者中的应用——近，解危机；远，改善预后

　　来自武汉亚心医院的鄢华医师的演讲主题是β受体阻滞剂在ACS患者中的应用。鄢医师指出，规范β受体阻滞剂的临床应用，首先需提高临床医师的重视程度，并灵活掌握适应证和禁忌证。

　　随后，鄢医师通过分享的3个病例，来阐述了β受体阻滞剂在ACS患者中的应用地位：①对于STEMI患者，在无禁忌的情况下，推荐在24小时内使用β受体阻滞剂；②对于初次有β受体阻滞剂禁忌证的STEMI患者，应在发病24小时后再次评估，以明确是否适宜加用β受体阻滞剂；③对于冠脉病变严重却要缓解症状的病人，使用β受体阻滞剂降低心率、减轻心肌氧耗是最佳的治疗方案，但要注意及时调整药物剂量。

　　感谢鄢医师的精彩演讲，运用典型的临床案例来强调β受体阻滞剂在ACS治疗中的重要作用，给我们带来了很好的启示。

　　立足指南，遵循个性化—论β受体阻滞剂的长期、足量使用

　　来自四川省人民医院的李明医师围绕着β受体阻滞剂应用的安全性展开精彩演讲。李医师指出在我国β受体阻滞剂的应用剂量不足，这与医生对足量美托洛尔使用的安全性存在一定的顾虑不无关系。

　　李医师对此介绍了一例坚持长期、足量服用美托洛尔的冠脉三支病变患者，经过长达四年的治疗时间，该患者的心功能并没有受到太大影响，且心率、血压、血糖和血脂水平均控制在指南推荐的范围内。由此可见，β受体阻滞剂的长期足量应用发挥了重要作用，且安全性良好。李医师强调，在遵循指南的同时，临床医生要考虑到患者依从性、最大耐受剂量等个体化差异，只要做到坚持长期、规范、合理使用β受体阻滞剂，才能让患者真正获益。

　　李医师通过分析临床案例来阐述美托洛尔长期、足量应用的安全性问题，并在参考指南含义的同时融入自己的思考。此外，李医师的演讲也再次警醒我们，药物治疗仍是心血管疾病治疗的核心方法之一。

　　来自重庆新桥医院的钱德慧医师分享了一则特殊的病例。35岁女性，活动时心悸气促一周、因感冒诱发心衰入院，脉搏72次/分，血压偏低，双下肢水肿，经治疗后心衰症状有所缓解。但心脏彩超回报左室前后径60.5、射血分数仅27%，但却找不到解释心脏增大、收缩功能降低的原因，当时诊断为扩张型心肌病，采用美托洛尔、培哚普利治疗7天后，患者自觉症状明显缓解予以出院。

　　1月后随访发现患者血压进一步下降，心率68次/分，射血分数40%，于是调整药物为美托洛尔1片、培哚普利半片，在随后治疗中因患者不愿服药等原因，将美托洛尔减成半片，却发现左室前后径有增大趋势，故又恢复成原先治疗方案，最近一次的心超结果显示左室前后径为42，在患者坚持要求下再次将美托洛尔减至半片。

　　演讲最后，钱医师留下了一个值得思考的问题：对于这种曾不明原因的心脏扩大、射血分数减少的患者，在接受了心衰二级预防治疗后，能否停掉β受体阻滞剂的应用？

　　钱医师给我们带来的扩张心肌病案例中，β受体阻滞剂药物减量及减量后心脏变大，从正、反两方面佐证了β受体阻滞剂及ACEI药物，在心脏重构和心衰二级预防中发挥的重要作用，也给我们留下了值得思考的问题。

　　最终，彭昱东医师获得最佳人气奖，鄢华医师获得最佳技巧奖，赵庆彦医师、李明医师张利芸医师和钱德慧医师共同获得演讲达人奖。

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