非甾体抗炎药并非患者想象的那样安全

　　医景网（Medscape）对加利福利亚埃斯孔迪多市凯萨医疗机构慢性疼痛管理项目创始人、医学博士BillH.McCarberg，就这些广泛使用的镇痛药物的最新证据进行了访谈，McCarberg也是NSAIDs合理用药联盟委员会的成员。

　　NSAIDs安全性问题

　　医景网：NSAIDs是一种广泛使用的药物，特别是用于那些炎症性疾病患者。2013年，由全美流动医疗调查7年数据（样本量大约有700万名患者）形成的一份分析报告称，每位患者至少使用过1种慢性疼痛药物，而95%的样本患者使用过NSAIDs。下一个最接近NSAIDs的药物仅有四分之一的患者使用过。这项调查自大约10年前发布以来，有没有数据指出对患者安全及合理用药知识缺乏的情况已经有所改变？

　　Dr.McCarberg：这是一个有趣的难题。当患者疼痛时，他们不可能知道要怎么去做。他们不愿意去看医生并支付费用，因为对他们来讲，这是一种日益增加的负担。最近的对乙酰氨基酚警告令人担忧，特别是这种药物存在于多种不同的产品当中，过量可能会导致肝损伤。

　　与NSAIDs有关的心血管(CV)及胃肠道(GI)风险已有广泛的报道；肾脏风险在大众媒体中尚未得到太多关注，但必须予以考虑。当然大家都会谈到阿片类药物、处方止痛药及发生在美国的过量死亡事件。我认为在患者出现疼痛时，他们会感到困惑，担心他们应该做什么。

　　全美流动医疗调查进行了7年多的时间，发现95%的患者称他们使用过NSAIDs，恰恰说明疼痛是多么的常见。虽然有关NSAIDs的风险已有广泛报道，但患者未必知道NSAIDs的危险程度。

　　如果你有疼痛，你将采取什么措施？你可能会使用NSAID或对乙酰氨基酚，因为没有其它的措施。当你头痛，扭伤踝关节或背疼复发时，你采取什么措施？我们当中大多数人会采取措施。如果你问患者这些药物是否有风险，他们会回答“是”。但也指出这些药物是可供使用的OTC，如果它们不安全是不会成为OTC的。

　　我最近调查了使用NSAIDs的运动员，定期使用NSAIDs来帮助缓解肌肉疼痛的高校、大学及职业运动员的数量令人震惊，并且存在着潜在的风险。这些药物从未被证明对那些肌肉疼痛有帮助。运动员在运动时往往会有脱水现象，这种情况下肾脏更容易有风险。现在，你再用上NSAID，会增加肾脏风险。

　　有趣的是，即使我们健康的运动员也在使用NSAIDs。在我们的社会中，甚至你认为最健康的群体也存在NSAIDs副作用。所以，如此多的人服用这些药物原因是复杂的。

　　患者也在转向替代疗法，比如包括针灸、脊椎按摩、草药、瑜珈及按摩。患者正在为这些疗法而进行付费，因为担心常规医疗护理太昂贵，而OTC药物可能又不安全。

　　所以回到你最初有关患者的风险认识的问题。患者可能不知道NSAIDs的确切风险，但他们知道存在一些风险。他们不知道该做些什么。

　　医景网：事实上，所有临床医师熟知NSAIDs存在潜在的GI粘膜损伤风险。你能回顾一下有关使用这些药物出现的GI不良事件最新数据吗？最近的趋势有没有将NSAIDs与胃肠道保护药物合用来缓解这些担忧？就GI安全性来说，非选择性NSAIDs与质子泵抑制剂药物的合并用药与环氧化物酶-2(COX-2)选择性NSAIDs相比如何？

　　Dr.McCarberg：对于NSAID的使用，已经有多项指南公布。所有指南都指出，存在一种或更多GI风险因素（较长时间使用、较高剂量、年龄在60岁及以上、消化性溃疡病史、饮酒、伴随使用糖皮质激素或抗凝血剂或一般的脆弱）的人应该降低NSAID的用药剂量，或最好间断使用。如果NSAIDs用于这类人群，应该与胃肠道保护药物合并使用。

　　我们发现，尽管有这些指南，但初级保健提供者不遵循这些建议。曾有初级保健提供者告诉我，他们从未碰见患者出现过严重胃肠道事件，或这些建议不切实际。我也听说过这样的陈述，“我的经验是，我知道这些药物相当好，我不会让患者处于风险之中，我不必使用胃肠道保护药物。”有的保健提供者认为他们知道的比指南建议更多。

　　一些公认的风险因素在许多患者中是相当普遍的。在医疗实践中，常会看到60岁及以上的患者，同时使用1种以上的NSAID也是很常见的。很多患者服用阿司匹林以保护心血管。

　　如前所述，95%的患者正在使用NSAIDs。医疗保健提供者可能忽视询问OTC的使用，患者即使面对询问时也可能不会提及这个问题。我经常有患者否认他们正在服用其他药物，在我逼问他们之后才会做出回应，称他们在服用布洛芬。他们说，“那不是一种药物，那是一种OTC。”它当然是一种药物。患者或许在使用草药，他们也不认为是药物，有些药物/草药同样会有相互作用。

　　医景网：非选择性NSAIDs的心血管风险已经知道了几十年。多年之后，对COX-2选择性NSAIDs的担心也增加了。你能谈一下这两种类型NSAIDs的心血管风险对比数据吗？有没有新的数据可能弄清两种形式NSAIDs在不同人群中的相关风险？

　　Dr.McCarberg：对罗非考西（万络）进行过研究，以观察这款药物长期使用是否可以降低结肠癌风险。有一种抑制环氧酶的思路，这也是这种药物的作用机制，为阻止息肉的发生及后续的肿瘤提供保护。结果呢？它可能的确阻止了癌症，但有更多的人死于心血管事件。所以，罗非考西退出了市场。

　　自那以后，许多研究人员开始审查大型数据库，发现不仅罗非考西有这种心血管影响，所有NSAIDs药物均与心血管事件相关。

　　有些药物，即使常规使用，与其它药物相比也是有很少的风险。如萘普生。所以，某些药物是较安全的，而其它药物，特别是较高剂量是更危险的。这就是FDA发布建议，要短时低剂量使用NSAIDs的原因之一。

　　NSAIDs合理用药联盟也已试图推广这一理念。我们给患者的信息是，由于头痛，他们不应该只使用一种NSAID，而应该仔细考虑一下，使用最低剂量，并且不要一直使用。

　　医景网：你能谈一下FDA顾问小组最近不放松萘普生心血管风险警告的决定及一些支持FDA决定的数据吗？

　　Dr.McCarberg：数据的确显示萘普生的心血管风险较其它NSAIDs药物低。我认为，在做这个决定时必须考虑的问题是一些患者中普遍存在的观念，即一片药物有效，那么两片药物更有效。所以，如果FDA要表明萘普生更安全，那么公众必然会开始优先使用这款药物，不会将比较安全认为是一种相对风险，而是认为萘普生是安全的。

　　如果你过量使用这款药物，开始使用不是1-2片，而是3-4片，这种过量是常见的，那么这款药物就会变得突然的非常不安全。我一直在这个顾问小组，我对使用相对安全这个概念有一些担心，担心药物增加使用会导致更多的不良事件。

　　NSAID在老年患者中的应用

　　医景网：你最近发表在《疼痛医学》上的一篇文章指出，所有NSAIDs处方药中，90%的药物被65岁及以上患者使用。你能评论一下在这一类患者人群中有关NSAIDs安全性的重要调查结果吗？

　　Dr.McCarberg：如我前面所说，这是一个复杂的答案。疼痛与老龄化是联系在一起的；骨关节炎、神经性疼痛及癌症在老年患者中都是常见的。

　　第二，老年患者患有更多慢性疾病，如充血性心力衰竭、糖尿病、高血压和肺气肿，这就意味着同时使用多种药物是常见的事情。

　　老年患者的肝肾功能通常有所下降。他们不可能像年轻人那样保留充分的水份。他们不可能有同样多的循环蛋白，因为他们吃饭和年轻人不一样，所以蛋白结合比较低，而蛋白结合是人体保护自身不受药物损害的方式之一。所有这些因素一起，在老年患者使用他们认为比较温和的OTC药物时，会使他们处于特别的肾衰、胃出血或心血管事件中。

　　医景网：2012年美国老年病学会Beers标准将非选择性NSAIDs列入不合适老年用药列表之中。以你的经验，大多数医疗保健提供者是否意识到Beers标准，那些药物会在初级保健中使用吗？

　　Dr.McCarberg：我认为不会。在我谈到药物管理时，我常常参考Beers标准。我听到最多的问题是，“Beers列表是什么？”所以，很多初级保健提供者甚至不知道Beers列表是什么。当我列举出列表中一些药物时，如肌肉松弛药，医师常常感到惊讶。我常常听到Beers列表上一款特定的药物是“我一直用的一款药物。”

　　医景网：你能谈一下NSAIDs合理用药联盟的目的和服务范围吗？联盟发出的重要信息是什么？

　　Dr.McCarberg：该联盟的主要目的是让使用这些药物的人知道药物的副作用信息，并且副作用可能是严重的。参与该联盟的消费者团体将这些信息传达给它们的成员及读者是很重要的。大多数人想了解健康，并且是很积极的。像限制NSAIDs使用这样的建议通常需要认真关注。

　　想法很简单。疼痛引起问题，因为它妨碍了我们的社会生活和睡眠。但这些药物并不总是安全的。所以，如果你打算使用一些药物，作为消费者你应该得到的信息是在最短的用药周期内用最低的有效剂量。我们不想让人们遭受疼痛，因为它同样产生影响。但消费者必须意识到与NSAIDs相关的问题，接受教育，不要一直使用这些药物。