血液透析患者出现过敏和出血 该怎么办？

血液透析（HD）是终末期肾病（ERSD）患者的重要治疗方法，而透析期间可因合并症或人为错误导致透析紧急事件，危及患者生命。本文就透析过敏反应、静脉铁剂不良反应和血管通路出血的管理进行概述。

过敏反应

透析间期过敏反应可分为A、B型两种。A型过敏反应在血液透析开始后5-20分钟内发生，表现为瘙痒、荨麻疹、支气管痉挛、喉水肿或过敏性休克。B型过敏反应在透析后期发生，症状相对较轻，可出现胸痛和背痛。A型过敏反应由IgE介导，而B型过敏反应由补体介导。

透析间期过敏原因和机制

消毒剂，如次氯酸盐和甲醛，若透析前未充分预冲，也可引起过敏反应。肝素可导致肝素诱导性血小板减少症（HIT）。20%的HIT患者可出现过敏样反应，表现为恶心、咳嗽、高热和寒颤；其他临床表现还包括高血压、短暂性全面遗忘和腹泻。HIT相关性过敏样反应并非由IgE介导，而是由IgG介导。

减少过敏反应或严重程度的方法

透析器充分预冲，以清除灭菌剂

透析器灭菌采用γ灭菌或蒸汽灭菌替代环氧乙烷灭菌

发生超敏反应后，切忌血液回输，以免加重过敏反应

给予抗组胺药，皮质类固醇和肾上腺素治疗过敏

排除其他可导致类似过敏反应的症状，如空气栓塞、溶血、热原反应等

静脉铁剂不良反应

静脉铁剂可有效升高透析患者血红蛋白，每月使用静脉铁剂的透析患者高达70%。任何静脉铁剂均可引起轻度不良反应，严重、可危及生命的不良反应较为少见。

轻度不良反应症状，如瘙痒、轻度胸部不适、关节痛、肌痛和恶心，停止输注铁剂后即可缓解；病情好转后，再次输注铁剂应降低输注速度。若患者出现荨麻疹，应停止输注铁剂，监测患者病情。糖皮质激素治疗，症状缓解、病情平稳后可考虑再次输注。严重不良反应可出现胸痛、持续性低血压和咳嗽，需停止铁剂输注并给予糖皮质激素和肾上腺素治疗。

静脉铁剂不良反应高危患者（具有炎性关节炎、多种药物过敏或严重哮喘病史）可给予类固醇药物进行预处理。预处理时避免使用苯海拉明，因其可引起类似于静脉铁剂轻度不良反应的症状，容易误诊。妊娠第一期禁止输注铁剂，妊娠第二、三期应谨慎使用。

血管通路出血

动静脉通路出血是一种罕见并发症，若未及时发现、给予适当处理可危及生命。大多数致命性血管通路出血发生透析室外，但有时也可发生在透析中心。临床医生应对患者及家属进行动静脉通路出血患者教育，以及早发现和处理。假性动脉瘤（PSA）并非真正的动脉瘤，因其不具有静脉分层，而是由血肿和纤维组织组成。通常由透析间期创伤和反复插管所致。

任何可导致PSA迅速扩张的因素，如出血性狭窄、PSA上方皮肤变薄或溃疡、搏动指数或感染应立即给予紧急干预。正确的插管技术可预防PSA形成。绳梯式穿刺有利于防止动脉瘤形成，而同一区域反复插管可促进动脉瘤形成。

若动脉瘤稳定，未发现破裂征象（溃疡、皮肤变薄或感染），可行内瘘彩超以评估潜在的出血性狭窄。血管成形术可降低通路内压力，预防动脉瘤形成或减缓其生长速度。

透析中心或院外PSA或动脉瘤出血，指压出血部位是控制出血的最有效方法。到达透析中心或医院前需持续加压，并避免使用止血带、毛巾或BP袖带。

应对措施：

1、限制饮食中磷的摄入，建议磷的含量最好少于600一l200mg／d，避免食用豆制品类食物及动物内脏。

2、应用活性维生素D补钙。调整透析液至适当的钙浓度，防止高钙血症。

3、改变抓痒的方式。用手轻拍打，勤剪指甲。特别注意保持动静脉内瘘侧手臂皮肤的完整性，以免造成内瘘感染。若局部感染者，穿刺时应避开，并遵医嘱使用百多邦抗生素软膏。

2氮质代谢产物潴留导致皮肤瘙痒

氮质代谢产物潴留对皮肤的刺激以及使皮脂腺及汗腺萎缩，使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。皮肤外观像鱼鳞癣样，皮肤瘙痒难忍，经常搔抓，甚至抓破皮肤而不能得到缓解。造成氮代谢潴留的主要原因在于：透析不充分，选用了低通量透析器还连续多次复用等。

应对措施：

1、减少低通量透析器的复用次数，增加透析次数(3次／w)，条件允许，可选用中通量的透析器(超滤系数15—30mL／mmHg·h·m2)进行透析。

2、透析过程，严密观察透析机器运作是否正常，尽量做到早发现、早预防、早处理。

3、项护理操作要规范，执行治疗时注意无菌操作，保证透析治疗期间的安全。

4、指导患者用冷水、冰毛巾湿敷减轻瘙痒，皮肤干燥时可外涂皮肤润滑剂和使用乳酪肥皂。

3过敏反应导致皮肤瘙痒

发生过敏反应主要因为肝素、软化血透管通路增塑剂及消毒透析器和血路环氧乙烷等可刺激透析患者的脾、骨髓及皮肤内肥大细胞增殖，导致血中组胺浓度增高而诱发皮肤瘙痒。

应对措施：

1、使用抗组胺类药物治疗得到缓解。

2、鼓励安慰患者，减轻患者紧张情绪。

3、选择生物相容性好的透析器，以减少环氧乙烷所致的过敏反应。

4、透析前可选择生理盐水充分预冲复用透析器及管道，上机时做好残余消毒液检测，保证透析治疗安全。

5、此类过敏反应引起的瘙痒多伴有皮疹，指导患者避免用力搔抓而造成皮肤破损，可使用一些清凉药油外涂，减轻症状。

健康提示：

1、心理护理：患者由于皮肤瘙痒而抓痒导致自我形象的缺陷。使患者十分焦虑。随着症状的逐天加重，影响夜间的睡眠质量，可在医生指导下服用镇静剂。以免情绪过于焦虑。由于HP联合HD较单纯实施HD治疗治疗费用增加，会带给患者一定的心理压力，导致透析患者接受HP联合HD治疗依从性不高，因此应做好健康指导工作，提高患者治疗依从性。保证治疗顺利进行。

2、指导患者日常生活中要穿棉质、宽松的内衣裤。洗澡水不宜太热，一般用40℃温水洗澡为宜．避免使用碱性香皂及沐浴液。

3、为了避免皮肤干燥引起瘙痒，局部可涂保湿润滑剂，同时做好个人卫生，勤洗澡、勤更衣。不宜饮酒，少吃刺激性的食物。

4、正确指导患者服用磷结合剂，定期抽血检查各项指标，加强营养摄人的宣教，提高患者治疗依从性，延缓远期并发症的发生。