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病案首页填写中存在的主要问题及挑战

2018-06-14 来源:《中国医院》杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:据调研发现,当前多数医疗机构使用的病案首页版本为2011版病案首页,但仍有部分医疗机构使用的是2001版。2011版病案首页和2001版比,除增加/删除了部分字段、调整了部分字段名称外,两版最大的区别就是住院费用结构发生了变化。

2016年5月,国家卫生计生委医政医管局下发的《质量规范》较2011版和2001版病案首页,更加明确了对病案首页数据填写的原则性要求,更清晰地界定了相关指标的含义,并对主要诊断/主要手术操作的选择条件及原则做出了明确说明,规定了病案首页数据填写人员职责。同时,《质量规范》明确提出病案首页数据质量评分标准,制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标,对各质控指标的定义、计算方法及意义、功能等进行了详细阐述,其中患者基本信息共占18分,住院过程信息占26分,诊疗信息占50分,费用信息仅占6分。从评分标准中可以看出,诊疗信息和住院过程信息为国家考评的重点信息。尽管《质量规范》较2001版和2011版病案首页填报说明的要求有了很大程度的明确和改观,但据对C-DRG部分试点医疗机构的病案首页数据分析发现,当前实施C-DRG时病案管理仍存在如下问题及挑战。

一、使用的病案首页版本不统一

据调研发现,当前多数医疗机构使用的病案首页版本为2011版病案首页,但仍有部分医疗机构使用的是2001版。2011版病案首页和2001版比,除增加/删除了部分字段、调整了部分字段名称外,两版最大的区别就是住院费用结构发生了变化。在2001版病案首页的住院费用信息中,没有专门的耗材费用分类,耗材的住院费用含在了检查费、治疗费及手术费中;2011版病案首页的住院费用分类框架和《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》医疗服务价格项目分类框架一致,单分出了“康复类”和“中医类”,并设置了专门的“耗材类”。分类维度的不同,使得两个版本的费用指标没有可比性,不利于数据信息的对比分析。

二、使用的相关标准不统一

目前国家病案首页采用的疾病编码为ICD-10分类编码体系、手术及操作编码为ICD-9-CM-3分类体系,但该体系在各地存在多个版本,不同地区、不同医疗机构根据本地需要在不同版本基础上又进行了编码扩增。以疾病编码为例,目前不同地方使用的疾病分类代码标准有卫生部2012年发布的《疾病分类与代码(试行稿)》、国家标准化管理委员会2016年发布的《疾病分类与代码》(GBT14396-2016)、北京DRGs课题组于2006年底开发的北京临床版及北京协和医院负责维护的协和版或自行制定当地版本(如广东省)等不同版本[3-5]。而手术操作编码目前国内常用的有卫生部办公厅2009年发布的(卫办综发(2009)29号)中的ICD-9-CM-3编码(4位码)、2011年发布的卫办医管函2011(683号)中北京版ICD-9-CM-3编码(7位码)、中国医院协会病案管理专业委员会通过培训推广使用的协和版ICD-9-CM-3编码(6位码)、卫生部等3部委2012年发布的《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》(8位码)。多套编码并行使用为数据的对比、统计、分析带来困难。

三、病案首页信息填写不完整,信息缺失

病案首页常见信息填写不完整、不详细或漏填的情况,如患者电话、住址、身份证号等为空,年龄或月龄填写不规范,在产妇及新生儿病案中存在新生儿入院或出生时的体重缺项、其他诊断或操作信息缺失、离院方式漏填等问题。以“其他诊断”为例,依据《质量规范》文件中的病案首页填报说明,其他诊断是除主要诊断外的疾病、症状、体征、病史等,包括并发症和合并症,同时填写时先写疾病较重、已治疗的诊断后填写疾病较轻、未治疗的诊断,然而实际填写中常见“其他诊断”信息遗漏情况。

四、病案首页信息填写错误

1、主要诊断或主要操作选择不准确

依据《质量规范》文件,主要诊断选择原则是本次住院对患者健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长的疾病诊断,主要操作的选择原则是与主要诊断相对应的手术操作,是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的操作。主要操作中“多个术式同时存在时,选择与主要诊断对应的手术操作为主要操作”“手术和操作同时存在,选择手术为主要操作”。通过调研发现,很多医院常见主要诊断或主要操作填写不当、将入院诊断列为主要诊断、或按照手术操作发生顺序填写手术操作信息使得第一个做的手术被选为主要操作的情况。

2、病例填写质量有待提高,出现概念和逻辑错误

部分医生在填写临床诊断时不严谨,概念不清晰。还有一些常见的逻辑错误,如住院费用中手术治疗有费用数据,而手术操作中为空;总费用与分项费用对不上;或性别为男性,诊断名称却为女性患者特有疾病等问题。

3、病案首页的填写流程造成了信息人为误差

医疗机构住院患者信息采集的工作流程中,“疾病诊断”和“手术操作”的中文(无全国统一标准)通常由临床医生自行填写在住院病案首页上(极少数医院有自已本院的诊断库可供医生选择),患者出院以后,由病案编码人员将医生撰写的“疾病诊断”和“手术操作”进行编码,而不同编码人员对分类编码体系的认知不一、且没有统一的疾病诊断或手术操作与分类体系的对应关系,导致同一疾病或操作对应的编码不同,数据质量存在较大的问题。

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