2016年5月,国家卫生计生委医政医管局下发的《质量规范》较2011版和2001版病案首页,更加明确了对病案首页数据填写的原则性要求,更清晰地界定了相关指标的含义,并对主要诊断/主要手术操作的选择条件及原则做出了明确说明,规定了病案首页数据填写人员职责。同时,《质量规范》明确提出病案首页数据质量评分标准,制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标,对各质控指标的定义、计算方法及意义、功能等进行了详细阐述,其中患者基本信息共占18分,住院过程信息占26分,诊疗信息占50分,费用信息仅占6分。从评分标准中可以看出,诊疗信息和住院过程信息为国家考评的重点信息。尽管《质量规范》较2001版和2011版病案首页填报说明的要求有了很大程度的明确和改观,但据对C-DRG部分试点医疗机构的病案首页数据分析发现,当前实施C-DRG时病案管理仍存在如下问题及挑战。
一、使用的病案首页版本不统一
据调研发现,当前多数医疗机构使用的病案首页版本为2011版病案首页,但仍有部分医疗机构使用的是2001版。2011版病案首页和2001版比,除增加/删除了部分字段、调整了部分字段名称外,两版最大的区别就是住院费用结构发生了变化。在2001版病案首页的住院费用信息中,没有专门的耗材费用分类,耗材的住院费用含在了检查费、治疗费及手术费中;2011版病案首页的住院费用分类框架和《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》医疗服务价格项目分类框架一致,单分出了“康复类”和“中医类”,并设置了专门的“耗材类”。分类维度的不同,使得两个版本的费用指标没有可比性,不利于数据信息的对比分析。
二、使用的相关标准不统一
目前国家病案首页采用的疾病编码为ICD-10分类编码体系、手术及操作编码为ICD-9-CM-3分类体系,但该体系在各地存在多个版本,不同地区、不同医疗机构根据本地需要在不同版本基础上又进行了编码扩增。以疾病编码为例,目前不同地方使用的疾病分类代码标准有卫生部2012年发布的《疾病分类与代码(试行稿)》、国家标准化管理委员会2016年发布的《疾病分类与代码》(GBT14396-2016)、北京DRGs课题组于2006年底开发的北京临床版及北京协和医院负责维护的协和版或自行制定当地版本(如广东省)等不同版本[3-5]。而手术操作编码目前国内常用的有卫生部办公厅2009年发布的(卫办综发(2009)29号)中的ICD-9-CM-3编码(4位码)、2011年发布的卫办医管函2011(683号)中北京版ICD-9-CM-3编码(7位码)、中国医院协会病案管理专业委员会通过培训推广使用的协和版ICD-9-CM-3编码(6位码)、卫生部等3部委2012年发布的《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》(8位码)。多套编码并行使用为数据的对比、统计、分析带来困难。
三、病案首页信息填写不完整,信息缺失
病案首页常见信息填写不完整、不详细或漏填的情况,如患者电话、住址、身份证号等为空,年龄或月龄填写不规范,在产妇及新生儿病案中存在新生儿入院或出生时的体重缺项、其他诊断或操作信息缺失、离院方式漏填等问题。以“其他诊断”为例,依据《质量规范》文件中的病案首页填报说明,其他诊断是除主要诊断外的疾病、症状、体征、病史等,包括并发症和合并症,同时填写时先写疾病较重、已治疗的诊断后填写疾病较轻、未治疗的诊断,然而实际填写中常见“其他诊断”信息遗漏情况。
四、病案首页信息填写错误
1、主要诊断或主要操作选择不准确
依据《质量规范》文件,主要诊断选择原则是本次住院对患者健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长的疾病诊断,主要操作的选择原则是与主要诊断相对应的手术操作,是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的操作。主要操作中“多个术式同时存在时,选择与主要诊断对应的手术操作为主要操作”“手术和操作同时存在,选择手术为主要操作”。通过调研发现,很多医院常见主要诊断或主要操作填写不当、将入院诊断列为主要诊断、或按照手术操作发生顺序填写手术操作信息使得第一个做的手术被选为主要操作的情况。
2、病例填写质量有待提高,出现概念和逻辑错误
部分医生在填写临床诊断时不严谨,概念不清晰。还有一些常见的逻辑错误,如住院费用中手术治疗有费用数据,而手术操作中为空;总费用与分项费用对不上;或性别为男性,诊断名称却为女性患者特有疾病等问题。
3、病案首页的填写流程造成了信息人为误差
医疗机构住院患者信息采集的工作流程中,“疾病诊断”和“手术操作”的中文(无全国统一标准)通常由临床医生自行填写在住院病案首页上(极少数医院有自已本院的诊断库可供医生选择),患者出院以后,由病案编码人员将医生撰写的“疾病诊断”和“手术操作”进行编码,而不同编码人员对分类编码体系的认知不一、且没有统一的疾病诊断或手术操作与分类体系的对应关系,导致同一疾病或操作对应的编码不同,数据质量存在较大的问题。
主要针对宫颈糜烂(轻 中 重)、阴道炎(细菌、霉菌、滴虫、念珠菌等)、白带异常、盆腔炎、附件炎、支(衣)原体感染等妇科炎症引起的白带增多、发黄、粘稠、异味、血性白带、小腹坠胀、性生活疼痛等等。
健客价: ¥198有降低谷丙转氨酶,保护及促进肝细胞再生功能。主要用于急性肝炎、慢性迁延型肝炎和早期肝硬化等症。
健客价: ¥38与孕激素联合使用建立人工月经周期中用于补充主要与自然或人工绝经相关的雌激素缺乏:血管舒缩性疾病(潮热),生殖泌尿道营养性疾病(外阴阴道萎缩,性交困难,尿失禁)以及精神性疾病(睡眠障碍,衰弱)。
健客价: ¥39主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。现多用于活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、急性白血病等,也用于某些感染的综合治疗。
健客价: ¥81.抗癫痫:用于治疗全身性或部分性癫痫,尤其是以下类型:失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作以及部分性癫痫:简单性或复杂性发作;继发性全身性发作;特殊类型的综合征(West, Lennox-Gastaut)。 2.抗躁狂:主要用于急性躁狂、双相情感躁狂相与分裂情感躁狂相疾病的治疗。
健客价: ¥44主要用于适合局部治疗的稳定性斑块状银屑病。
健客价: ¥151主要用于抑郁症,亦可用于治疗强迫症。(详见内包装说明书)
健客价: ¥26糖皮质激素只能作为对症治疗,只有在某些内分泌失调的情况下,才能作为替代药品。主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病适应症,详见说明书。
健客价: ¥38主要用于脑部、周边等血液循环障碍。 1、急慢性脑机能不全及其后遗症:脑卒中、注意力不集中、记忆力衰退、痴呆。 2、耳部血流及神经障碍:耳鸣、眩晕、听力减退、耳迷路综合征。 3、眼部血流及神经障碍:糖尿病引起的视网膜病变及神经障碍、老年黄斑变性、视力模糊、慢性青光眼。 4、周围循环障碍:各种动脉闭塞症、间歇性跛行症、手脚麻痹冰冷、四肢酸痛。
健客价: ¥38适应症为本品主要用于以下适应症中病情较重的患者:1.念珠菌病: 用于治疗口咽部和食管念珠菌感染;播散性念珠菌病,包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等;念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时,预防念珠菌感染的发生。2.隐球菌病: 用于治疗脑膜炎以外的新型隐球菌病;治疗隐球菌脑膜炎时,本品可作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物。3.球孢子菌病。4.本品亦可替代伊曲康唑用于
健客价: ¥36本品主要用于缓解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性气道阻塞疾病)患者的支气管痉挛,及急性预防运动诱发的哮喘,或其他过敏原诱发的支气管痉挛。
健客价: ¥24用于治疗各种抑郁症,本品的镇静作用较强,主要用于治疗焦虑性或激动性抑郁症。
健客价: ¥19主要用于敏感真菌所致的手癣、足癣、体癣、股癣及花斑癣等。
健客价: ¥13.8适用于浅部皮肤真菌感染,主要用于敏感菌所致的足癣、体癣、股癣。
健客价: ¥16本品主要用于皮肤浅表真菌感染,如手癣、足癣、体癣、股癣等。
健客价: ¥10.5主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。如结缔组织病,严重的支气管哮喘,皮炎等过敏性疾病,溃疡性结肠炎,急性白血病,恶性淋巴瘤等。此外,本药还用于某些肾上腺皮质疾病的诊断——地塞米松抑制试验。
健客价: ¥6全胃肠促动力药。主要用于功能性消化不良,X线、内窥镜检查为阴性的上消化道不适,症状为早饱,饭后饱胀、食量减退、胃胀、嗳气过多、食欲缺乏、恶心、呕吐或类似溃疡的主诉(上腹部灼痛)。另可用于轻度反流性食管炎的治疗。
健客价: ¥5本品主要用于皮肤浅表真菌感染,如手癣、足癣、体癣、股癣等。
健客价: ¥5本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能,而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人,主要用于: 1.厌食和其相关的疾病; -因代谢应激,如创伤或烧伤而引起的食欲不振 -神经性/精神性疾病或损伤 - 意识障碍 - 心/肺疾病的恶病质 癌性恶病质和肿瘤治疗的后期 - 艾滋病病毒感染/艾滋病。 2.机械性胃肠道功能紊乱; - 颌面部损伤
健客价: ¥68免疫调节剂。主要用于慢性活动性肝炎。
健客价: ¥13本品主要用于由敏感病原体所致的各种感染性疾病,包括慢性支气管炎急性发作,急性鼻窦炎,社区获得性肺炎,单纯性尿路感染(膀胱炎)和复杂性尿路感染等。
健客价: ¥15通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。在临床上尿毒清颗粒主要用于慢性肾功能衰竭,氮质血症期和尿毒症早期、中医辨证属脾虚湿浊症和脾虚血瘀症者。尿毒清颗粒可降低肌酐、尿素氮,稳定肾功能,延缓透析时间;另外尿毒清颗粒对改善肾性贫血,提高 血钙、降低血磷也有一定的作用。
健客价: ¥55.5百普素适用于胃肠道功能有损失,而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人,主要用于: 1.代谢性胃肠道功能障碍:胰腺炎、感染性肠道疾病、放射性肠炎及化疗、肠瘘、短肠综合症、艾滋病病毒感染/艾滋病;2.危重疾病:严重烧伤、创伤、脓毒症、大手术后的恢复期;3.营养不良病人的手术前喂养;4.肠道准备。百普素能用于糖尿病病人
健客价: ¥70本品适用于以粉剌,丘疹和脓疱为主要表现的寻常型痤疮的皮肤治疗,亦可用于治疗面部,胸和背部的痤疮。
健客价: ¥32