国家医疗保障体制日臻完善 医保管理碎片化将终结

国务院机构改革大幕已经开启，新组建的国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）让人们充满期待。专家认为，国家医保局成立后，全民医保的统筹力度将进一步加大。国家医保局对药品和医疗服务有定价权和支付权，既代表需方又代表支付方（政府支付），这将对医药行业产生比较大的影响。

此轮国务院机构改革方案，重新定义了政府、社会、市场三者的关系，重新界定了政府的职权边界。这是推进国家治理体系和治理能力现代化的一次积极探索。作为医药界一直关注的焦点——药品招标采购，也将随着国家医保局的接手而打开新的局面。

“三明模式”升级为“国家版”

有业内人士评价认为，国家组建医保局主要借鉴了“三明模式”经验。

2012年，福建省三明市启动“三医”（医药、医疗、医保）联动改革，成立医保管理中心，在国内率先实现“三保合一”（城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗统一管理）。其医改路径按照改政府、改医药、改医保、改医疗的路径分四个步骤系统性展开，被称为“腾笼换鸟”四举措。

三明实行低价药品中标原则，通过限价采购、二次议价手段解决“以药养医”问题。三明医改重点关注降低药品价格和控制医保次均费用，医药总支出下降，最终实现医保基金扭亏为盈，药品招标采购趋于合理，过度医疗受到遏制。

三明市人民政府公布的数据显示，2011年三明市公立医院次均门诊费用为福建省平均费用的80%，2014年这一数字下降为74%，其中次均药品费用由2011年为福建省平均次均药品费用的79%下降至58%。三明市公立医院人均住院费用由2011年福建省平均水平的80%降低到2014年的65%，其中次均药品费用由2011年为福建省平均次均药品费用的86%下降到2014年的38%。随着医改带来的费用降低，三明市患者负担与福建省平均水平相比显著减少。

2016年，福建在全省推广“三明模式”，成立福建省医疗保障管理委员会办公室（以下简称“医保办”）。2017年3月，福建省在医保办主导下启动了新一轮药品联合限价阳光采购，将药品医保支付价与其全国最低价挂钩，并将此作为阳光采购报价。

近年来，医保嵌入药品招标采购的做法在其他地区也陆续推行。目前浙江、天津、安徽、重庆、甘肃等省市都表示已将医保与药品招标采购有机结合。陕西省以及广东佛山、东莞、珠海、中山，湖南湘西，辽宁锦州都将参照“三明模式”，成立省或市医保基金管理中心。

对于组建国家医保局，从国家层面实现“三保合一”，业界很多人解读为“三明模式”或福建医改经验的放大。对此，中国研究型医院学会医改领域专家魏子柠认为，应该站在辩证的角度认识这个问题。

国家医保局直属于国务院，是一家和国家卫生健康委、财政部等部委平行的政府机构；而三明市医保管理中心和福建省医保办均放在财政部门下面。“国家医保局是实施社会医疗保险制度的成熟市场经济体的通行制度安排，体现的是社会医保社会治理原则。

国家层面统筹全民医保

医疗保险的传统功能是分散参保人因疾病带来的经济风险。有观点认为，医疗保险也应像其他保险品种一样，通过核定参保人出险时的“健康损失”，来确定理赔额度。由于这在技术上难以实施，就转变为参保人获得的医疗服务支付费用。由于医疗服务具有不确定性，且医患双方的利益高度一致，道德风险问题难以解除，而医保的角色是被动的“买单方”，所以医疗费用增长过快、医保基金超支风险难以避免。

新成立的国家医保局，有望成为突破多年医改僵局的关键抓手。国家医保局归并了两大职能：将三大政府医疗保险管理职能和医疗救助职能整合到一个部门；结束了有关城乡居民医保整合管理权归属长达五年的部门之争。

随着全民医保体制的建立，三大医疗保险归并到一个机构管理，同时实现医疗保险和医疗救助工作的相互衔接，为三大医疗保险加医疗救助形成合力，有效控制公立医院医疗费用不合理增长奠定了基础，也为未来建立统一的全民医疗保险制度奠定了基础。

将虚高药价降下来

国家医保经办机构应该具有询价、购买和服务监管三大职能。从国家治理现代化的要求来看，医保经办机构应该作为参保者代表，以平等市场主体身份，与医疗服务提供方以及药品与耗材提供方平等协商定价。他认为，国家医保局将医疗服务和医药产品定价职能、药品集中招标采购职能以及确定医保支付方式（标准）的职能进行整合，统一为一个职能，即组织、制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准。医保支付作为医疗服务和药品及耗材的主要收入来源，事实上医保支付方式已经成为医疗服务和医药产品定价机制，将此前日益重叠的定价职能合并到医保支付方式的确定中来，是大势所趋。由新成立的国家医保局统一行使这一事权，将体现优化协同高效原则。

国家医保局成立后，药品定价和招标采购模式是否会发生改变，是当前业界关注的焦点。国家医保局承担药品价格管理、招标采购职能，既有国家和地方实践经验，亦有理论支撑。事实上，DRGs（按疾病诊断相关组）等支付方式，包含了医疗服务、药品、耗材等的“打包”价格。在政府不再对药品进行直接干预定价后，医保作为最大的单一付费方，药品支付标准（参考价格）、药品价格谈判机制等，会对药品价格形成产生重要影响。而上述机制一旦成熟，政府则可从主导药品招标采购变为服务于招标采购，因为届时的采购主体会是医疗机构或其采购联合体，这是从计划手段向市场机制的一个转变。

药品价格虚高久被诟病，医院也一直被认为是虚高价格的重要“推手”。药品和耗材价格虚高造成医保基金压力过大。魏子柠认为，国家医保局成立后，会在药品价格上有所动作。

短期来看，药品统一的招标模式仍将持续。应该利用我国较大的医药市场换取合理的药品价格。尤其是对于进口药、专利药、原研药，应发挥集中统一招标的优势。而对于儿童药、短缺药以及一些价格较低、疗效确切的药品，医保基金仍会提供应有的支持。