为进一步加强对医疗费用和服务质量的双控管理,提高医保基金使用效率,3月24日,天津市人力资源和社会保障局发布《市人力社保局关于加强新增定点服务机构医保总额管理有关工作的通知》,从预算分配、管理服务、年终清算等多个方面规范了新纳入医保服务协议管理的定点服务机构前三个协议年度的医保总额管理工作。
该项工作自2018医保协议年度起施行,有效期五年。
根据通知,新增机构的年度医保总控额度,由医保经办机构根据年度医保基金预算增长情况、新增机构总体服务能力和同类机构上年度实际运行情况,按照不同险种和服务类别分别确定,并纳入全市定点服务机构总控额度统一管理。
预算如何分配
医保经办机构以各新增机构的医师数、床位数等服务能力信息为基础(多机构执业医师纳入其主要执业机构服务能力核算范围),并考虑区域、级别、类别等因素,将年度医保总控额度分解至各新增机构。
1.新增机构首个协议年度每张床、每名医师所对应的医保总额管理指标,原则上不超过上年度同区域同类别定点服务机构平均水平的60%,并按实际运行月份下达。
2.第二、第三个协议年度,可根据实际运行情况适度提高,原则上不超过上年度同区域同类别定点服务机构的平均水平。
管理如何跟上
医保经办机构要强化协议管理。在协议中明确总额管理指标及质量控制指标等内容,监测各项指标异常变化情况,加强对定点服务机构的日常管理和年度考核,并将考核结果与年终清算、质量保证金拨付挂钩。
医保监督检查机构要强化监督管理。对查实的违规行为依法依规严肃处理,将处理结果及时通报医保经办机构,并建立与卫生计生、药品监管等部门的沟通协调和信息共享机制。
年终如何清算
年终清算前,医保经办机构可综合考虑医保政策变动、机构服务能力变化等情况,对于因服务量明显增加导致超支的新增机构,按照不高于同区域同类别定点服务机构平均水平的标准,调整增加医保总额管理指标。经考核调整后,按照“结余结转、超支分担”的原则进行清算。
此外通知还指出,医保定点服务机构因违规被暂停服务协议或暂停部分服务类别联网结算,重新启动服务协议或重新开通相应服务类别联网结算的,其相应服务类别前三个协议年度医保总额管理,参照本通知执行。
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