中国布局心衰防治大平台！心衰防治将有新突破？

“心力衰竭（心衰）之心点点幻化为展翅高飞的雄鹰，飞向每一位参会者的身边，也飞向每一位从事心衰防治事业的医务工作者心中，这也预示着心衰防治工作的发展也必将越飞越高，取得长足进步！”2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会在伴随着昂扬音乐的雄鹰振翅的画面中开幕。

我国有大量高血压、冠心病、糖尿病患者人群，加之日趋严重的社会老龄化问题，使得我国心衰危险人群数量巨大。目前，我国心衰患病率约为1.3%，至少有1000万心衰患者，已成为世界最大“心衰国”。

因此，与会领导和嘉宾对大会及心衰专委会寄予几点期望：团结国内核心力量，积极推进中国心衰预防、诊疗、院外患者管理三位一体的组织架构建设；在强调骨干培训和进修的同时，加强对基层医生的继续教育和知识更新，推动成熟技术和治疗理念的推广使用；希望中国国际心衰大会能立足国内、放眼世界，努力成为国内顶尖、国际一流的心衰品牌学术交流平台。

张健：心衰的中国探索与中国实践

目前，中国心衰平台的建设正在不断完善，已成立中国心力衰竭专业委员会，创办心力衰竭国际学院，创建心力衰竭网，召开三届中国国际心力衰竭大会，设立全国心力衰竭日，并创办中华心力衰竭和心肌病杂志。希望在未来为心衰事业的发展做出更大贡献！

中国心衰患者大数据研究进展

大会主席、心衰专委会主任委员、中国医学科学院阜外医院张健教授介绍了中国心衰的流行病学特点。主要表现为患病率呈上升趋势；心衰合并症发生明显变化，冠心病以及高血压的发生率升高，而瓣膜病的发生率下降；合并症相关的死亡率也明显上升，其中以冠心病为死亡原因的升高最为明显。

同时，张教授介绍了中国住院心衰研究及人群特点调查结果，并将China-HF注册研究结果与美国ADHERE研究、欧洲EHFSII研究、日本ATTEND研究及韩国KorAHF研究结果进行了对比，分析了我国住院心衰患者的人群特点、急性失代偿心衰患者院前指南推荐药物使用率以及患者出院指南推荐药物使用率情况。

关于心衰患者大数据研究的方向，张教授指出，对于心衰真实世界的探索、心衰患者指南依从性的研究以及心衰患者长期管理的研究均将广泛开展。

中国心衰诊治进展

张教授总结了近年来中国心衰领域相关指南与共识的发布情况，并重点介绍了2014年中国心衰诊断和治疗指南推荐的急性心衰处理流程和慢性射血分数降低的心衰患者的药物治疗流程。我国自主知识产权的左心辅助装置已经率先由胡盛寿院士团队应用在晚期心衰和心原性休克的救治当中，取得了可喜的效果。

对于心衰的非药物治疗措施，张教授指出，肾交感神经去除术在心衰患者中安全有效，或可改善心衰患者的心脏功能及生活质量，早期心衰患者接受肾交感神经去除术受益更明显。对于成人终末期心衰患者，可应用体外膜肺氧合（ECMO）。

中国心衰临床研究开展

张教授介绍了护理团队关于心衰管理的临床研究，包括多学科支持、过渡姑息治疗、低强度运动等多个方面。同时，也开展了多项中药临床研究，并参与国际新药临床研究（SHIFT、ACEND-HF、PARADIGM-HF、PANORAMA-HF和RELAX-AHF-ASIA研究等）。不仅参加国际多中心新药研究，而且在自主创新药物研发上有了零的突破，如纽兰格林三期药物研究，也在今年ACC会议上做了报告。

中国心衰未来发展方向

张教授指出，在健全中国心衰平台的基础上，未来将继续开展多中心临床研究，为心衰指南提供循证医学证据；发扬国本，推广中药研究；积极推行院外心衰患者的远程管理；进行心衰质控管理及大数据平台建设，包括慢性心衰长期管理研究及评价和质控体系的建立的国家重点研发计划以及中国心衰促进项目。

急性心衰处理流程

郑哲：心衰的外科治疗

从指南到临床新进展

心衰的外科治疗，首先是积极的病因治疗，进行功能和解剖矫治；而介入技术的发展为重症心衰患者的干预提供可能；同时，心室辅助装置提供重要保障；心脏移植是可靠的终末治疗手段。

中国医学科学院阜外医院心外科郑哲教授表示，近年来，国内外更新发表的心衰指南均不断强化心衰相关的外科治疗内容。

冠脉旁路移植术

2016ESC指南推荐，如心衰合并心绞痛患者抗心绞痛治疗后仍有症状，建议行冠脉血运重建术（Ⅰ，A），但对于血运重建方式，即经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）的选择，应由心脏团队在仔细评估患者的临床状况、冠脉解剖、预期冠脉完全血运重建、并存的瓣膜疾病及合并疾病后再确定。

郑教授表示，STICH研究最新的10年随访结果显示，对于缺血性心衰患者，CABG合并药物治疗相比单纯药物治疗可显著降低患者全因死亡率，肯定了CABG的远期获益。

瓣膜性心脏病介入治疗

2016ESC指南推荐，对于严重主动脉瓣狭窄患者，经心脏团队评估不适合外科手术且预期寿命＞1年的患者，建议行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）（Ⅰ，B）；对于严重主动脉瓣狭窄中的高危患者，虽适合外科手术，但心脏团队专家基于患者个体危险性及主动脉瓣解剖特点支持行TAVI的，应考虑行TAVI（Ⅱa，A）。

郑教授介绍了我国介入主动脉瓣置入技术的现状，截至2017年11月，全国累计开展215例经心尖J-Valve主动脉瓣植入术，其中阜外医院完成40例。

左心室辅助装置

2016ESC指南推荐，射血分数降低的终末期心衰患者，最佳药物治疗和器械治疗仍不能改善，并计划行心脏移植，应考虑行左心室辅助治疗作为过渡治疗（Ⅱa，C）；对于射血分数降低的终末期心衰患者，最佳药物治疗和器械治疗仍不改善，且不适合心脏移植，应考虑行左心室辅助治疗（Ⅱa，B）。

郑教授介绍了我国心室辅助装置研发及应用现状，目前国内心室辅助装置已进入临床注册评价阶段。

此外，郑教授还介绍了ECMO的临床应用情况，阜外医院主要将ECMO运用于围术期心功能辅助，自2005-2015年，共完成264例患者，脱机生产率为61.4%。

心脏移植：终末期心衰的最终救治手段

我国自2004年起开展中国心脏移植注册登记，截至2017年共计2472例。郑教授指出，阜外医院成人心脏移植患者术后1年、3年、5年、10年生存率分别为94%、91%、88%和78%，明显高于国际水平。

为有力推动我国心衰事业发展，大会期间成立了国家心衰医联体，进一步联合全国各级医院，优势互补，团结一切可团结的力量，共筑心衰防线。

余静：慢性心衰合并

高血压患者的血压管理

对于慢性心衰合并高血压患者，应积极控制高血压及其心衰相关危险因素；药物选择应以ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂为基础，降压目标为＜130/80mmHg,血压仍未达标，可加用非洛地平/氨氯地平；合并液体潴留时，可选择加用利尿剂；需关注有无低血压、低灌注、血容量差等情况，维持生命体征平稳，保证重要器官灌注。

血压升高是心衰主要危险因素

兰州大学第二医院心内科余静教授介绍，血压与心衰密切相关。Framingham研究纳入5143例高血压患者，结果显示，血压升高是心衰的主要危险因素，与正常血压比较，高血压女性心衰风险增高3倍，男性增高2倍。

同时，Framingham研究20年随访数据的归因分析显示，心衰发生的归因风险中以高血压最高，超过心梗、冠心病及糖尿病。

我国开展的多项有关心衰病因学的横断面研究也显示，高血压所致心衰比例不容忽视，高血压已成为中国心衰的主要病因之一。因此，高血压患者要积极降压治疗,使血压达标,是降低高血压导致心衰发病率的重要措施。同时，控制心衰合并高血压患者的血压水平也至关重要。

心衰合并高血压患者的降压获益

多项研究显示，降压治疗可为心衰合并高血压患者带来临床获益。相关Meta分析显示，降压治疗可降低心血管事件的发生率和致死率，且显著降低心衰患者死亡率。

余教授强调，收缩压与心衰患者的死亡率存在复杂线性关系。轻中度左心室收缩功能降低的心衰患者，血压降低与死亡风险呈U型曲线关系；重度左心室收缩功能降低的心衰患者，血压过低时死亡风险显著增高，而血压稍高时预后相对更好。另有研究显示，对于C阶段心衰患者，较高的血压水平或可显示相对较好的心功能。

心衰合并高血压患者的降压目标

心衰合并高血压患者的管理，国内外有很多相关指南。对于现有或曾有心衰症状和体征的高血压患者，多数指南建议将血压降至＜130/80mmHg。

关于心衰的治疗和降压治疗，ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂得到了欧美和我国心衰指南和高血压指南的共同推荐，应作为心衰合并高血压患者的基础用药。新的药物如ARNI也有望成为心衰合并高血压患者的治疗药物之一。

董吁钢：心衰管理

三大疑问及未来发展五大方向

心衰管理的五大方向：横向延伸，加快多学科心衰管理团队的建设；纵向发展，建设医院-社区-家庭与患者的心衰管理网络；密切追踪，完善心衰患者长期随访方案；远程监测，实现远程监测设备无创化；加大覆盖，给予重症心衰患者姑息治疗及临终关怀。

中山大学附属第一医院心血管医学部董吁钢教授指出，心衰患者的管理主要包含几个方面：团队的组建以及各平台之间的协作；团队成员的培训和患者教育；药物的规范化使用和进展；监测方法（基本方法、仪器、标志物等）的使用和进展。

具体而言，患者住院期间，医务人员应在遵循指南的基础上，对药物剂量及用法进行个体化调整；出院前，应对患者进行风险评估以及用药指导；出院后，应对患者进行规律随访、病情监测，从而及时调整药物用法用量；随着病情进展，对于终末期患者，应给予姑息治疗和临终关怀。

01心衰患者是否应限制钠摄入？

董教授介绍，一项观察性研究结果显示，高摄入钠的心衰患者预后更差，另一项观察性研究显示，限制钠摄入预后反而更差。结果截然不同，为患者管理带来困惑。

而相关RCT研究结果显示，限制钠摄入，脑钠肽（BNP）下降，中等钠摄入BNP则无变化，似乎限制钠摄入更有益。因此，对于是否限钠还需更多RCT研究证据的支持。

董教授强调，对于心衰患者的钠摄入管理，不可千篇一律，应采取个体化手段。血钠水平或可作为是否限制摄入钠的参考指标。此外，钠摄入量与利尿剂的使用及剂量的关系仍需进一步研究。

02生物标志物能否指导心衰治疗和预后评估？

研究表明，BNP或N端前脑钠肽（NT-proBNP）水平与心衰预后相关。

董教授提出疑问，以降低BNP或NT-proBNP为目标的心衰治疗能否改善预后？TIME-CHF研究表明，NT-proBNP指导的心衰治疗不能减少再住院风险；GUIDE-IT研究表明，NT-proBNP指导的心衰治疗效果不优于传统治疗。多项证据表明，NT-proBNP或不能作为心衰预后的评估指标。

董教授表示，临床研究不等同于临床实践。BNP或NT-proBNP能否指导心衰管理，或与医师临床经验以及患者依从性有关。

03能否实现心衰患者远程监测？

Tele-HF研究表明，与常规治疗比较，基于患者回复的远程监测不减少死亡或再住院；TIM-HF研究表明，与常规治疗比较，基于血压、体重、心电图的远程监测不减少全因死亡；CHAMPION研究表明，置入式肺动脉压力监测能减少心衰再住院；IN-TIME研究表明，基于埋藏式心脏复律除颤器（ICD）或CRT-D的多参数监测可改善心衰患者预后。

因此，2016年欧洲心衰管理指南建议，有症状且曾因心衰住院的患者，可考虑用无线血液动力学监测系统监测肺动脉压力，以减少心衰再住院次数（Ⅱb，B）；对于左室射血分数（LVEF）＜35%的心衰患者，可考虑用基于ICD的多参数监测，以改善预后（Ⅱb，B）。

张庆：心衰患者心率管理应贯穿治疗全过程

心衰患者的心率管理，应贯穿心衰治疗的全过程。入院初期阶段，应提早干预，有助于改善临床预后；住院及出院阶段，应早期启动“围出院期”管理；出院后早期随访阶段，应早期启动“易损期”管理；出院后长期随访阶段，应做好药物剂量滴定和终身管理。在全过程中，均需明确治疗目标、评价临床特征、制定护理策略，并监测治疗效果。

四川大学华西医院心内科张庆教授指出，心率是心输出量的决定因素之一，心衰时每搏输出量的下降会引起心率增快，另一方面，心衰是神经内分泌失衡的一种状态，可导致心率增快，这使得心率成为观察交感神经活性的窗口。

心率增快对心血管系统有重要影响，是心衰发生的危险因素或使其加重的诱因。CHARM研究、SHIFT研究等多个研究显示，心率增快可增加心衰患者的死亡及再住院风险。

心率管理需明确管理对象及管理方式

张教授表示，对于心衰患者的心率管理，首先应明确哪些患者需要管理以及如何管理。

临床实践中，应分清心率增快究竟是原因还是结果。如心率增快为病因，是源头（即心衰中的交感神经系统激活、异位的快速性心律失常等），应积极管理；若心率增快为结果，是下游（即急性期代偿、合并感染、贫血、甲亢等），则不急于管理。

张教授指出，针对射血分数下降心衰（HFrEF）的窦律患者，鉴于心率与预后的高度相关性已被证实，减慢心率已被多个指南推荐为综合管理的重要目标之一，期望能达到静息心率55~60次/min。β受体阻滞剂作为心衰治疗和心率管理的基石，临床应用时要坚持小剂量起始、逐步剂量滴定的策略，并定期做好病情适用性评估和患者耐受性评估。已足量使用β受体阻滞剂而心率仍≥70次/min，加用伊伐布雷定可进一步改善患者预后。

对于HFrEF的房颤患者，节律控制降低死亡率或致残率并未被证实优于心率控制，且心率与预后的相关性较弱。因此，目前指南推荐宽松的心率控制，推荐静息心率控制目标为60~110次/min，运动后心率目标值为110次/min。β受体阻滞剂作为一线选择，控制效果不佳或有禁忌证时可选用地高辛。

对于射血分数保留心衰（HFpEF）的窦律患者，虽然临床流行病学资料显示心率增快与预后不良存在相关性，但尚无治疗性研究证实减慢心率可改善预后。此外，有关减慢心率能否改善运动耐量、心室舒张压、峰值耗氧量等仍存在争议。因此，指南虽建议β受体阻滞剂可作为该类患者的治疗，但非必须。

对于HFpEF的房颤患者，心率与预后未显示出相关性，尚不清楚减慢心率能否改善预后。

心率管理需把握管理时机和管理侧重点

张教授指出，心衰患者院内、院外管理的侧重点不同。院内治疗多为急性期治疗，同时涉及过渡期治疗，院外治疗则涉及过渡期治疗（其中包括事件高发的“易损期”）和稳定期治疗。

急性期治疗主要包括启动静脉血管活性药物、强化利尿治疗等；过渡期治疗包括下调静脉血管活性药物，启动或上调改善预后药物；稳定期治疗包括上调改善预后并长期维持最佳剂量。

关于急性心衰患者的心率管理，目前有几点认识可参考：ESC-HF及IN-HF注册研究表明，急性心衰患者的基础心率高于慢性心衰患者，但与预后关系尚不明确；住院期间减慢心率可改善急性心衰患者的远期预后；对于不存在心原性休克的急性心衰患者，启动β受体阻滞剂安全且可改善预后。

张教授强调，对于心衰患者的心率管理，任何时候都不算早，任何时候也不算晚，应当贯穿心衰治疗的全过程。