国家医保局真是“三明模式”的翻版吗？

新成立的国家医疗保障局不是三明模式或者福建医改模式的复制版。

最直观的差别是国家医疗保障局直属国务院，是一家和卫生健康委、财政部等部委平行的政府机构；而三明和随后的福建省医保办均放在财政部门下面。这里的实质区别是，医疗保障局是实施社会医疗保险制度的成熟市场经济体中的通行制度安排，体现的是社会医保社会治理原则。从方案中给出的职责设定看，类似于中国台湾的健保局。

事实上，早在三明医改前，国内学界就有一个广为人知的建议，即成立和台湾类似的独立于各相关部委的健保总局，专职统管社会医疗保障工作。这一建议也明确提出，我们要设置的健保总局应直属国务院或者作为独立机构放在人社部下面，而不能像台湾健保局那样归属卫生署管理。原因是台湾医疗卫生行业已经实现了管办分开，而我们尚处于管办不分阶段。医疗服务提供和医疗费用支付必须分离以实现外部制衡，这一现代国家治理原则必须坚持。

医疗服务管办不分开，卫生主管部门不能管医保，这次改革显然体现了这个思想。

三明以及福建的医保办并不是社会医保社会治理模式，而是依靠财政部门的行政权力实现医保对医疗机构的行政化管理模式，未能改变、甚至还强化了前述医保支付的“第二财政”特征。

另外一个区别是，尽管福建的医保办也归并了原来分别归属发改委和卫计委的医疗医药定价职能、和药品及耗材集中招标采购职能，但福建医改未能解决职权事权合并精简问题，而是依然保留了业界诟病已久、三明医改本已突破的药品集中招标制度。

福建医保办成立后的一个大动作就是全省医疗机构药品的“联合限价阳光采购”，其实质还是此前的省级招标采购，而且此次“联合限价阳光采购”结果比三明医改还有明显退步：中标药品品规并没有明显减少，而原研药和独家品种药品的价格也基本没有下降。

简言之，福建成立医保办后，看似涉医职权集中到了该机构，但此前叠床架屋的行政职权和事权并没有精简、还是要集中招标，只不过是换了一个名称，并没有用医保支付标准制定职权替代这一制度，医疗机构和医药企业也未能以平等市场主体身份与医保办协商定价。

当然，我们不能苛求三明和福建，地方政府很难突破此前国务院部委制定的政策，遑论废止。值得预期的是，新成立的国家医疗保障局有望实现职权事权合并精简工作，实现政府部门职权“优化协同高效”目标。

这就涉及到我们需要提醒的第二点：

职能事权合并有希望减少冲突、扯皮和掣肘，三大医保和医疗救助职能归并医保管理局，医疗医药定价职能归并到医保局，为我们提供了这种可能。只是我们依然需要有个清醒的认识，那就是只能说是“有希望”解决，尚不敢说一定会解决。因为事权合并要求减少行政管理部门和行政管理人员，但并不意味着部门及其人员会自动减少，裁撤部门和人员历来是最为艰难的改革工作。发改委的医疗医药定价部门有一支公务员队伍以及配合其工作的价格管理队伍，省卫计委下属一个专职的、有固定事业编制人员的招标办，医保局则有专门负责确定医保支付方式的处室和人员，尽管医保支付方式（支付标准）制定工作完全可以也应该囊括这三个职能，但是此前负责行政定价的员工和负责招标的员工如何安置？显然不能简单一裁了之。

简言之，行政职能和事权合并精简能否成功，是要以公职人员队伍能否精简为前提的。人在，就需要存在的理由；人在，就会找事干以彰显存在的理由。

当然，这些人员并不一定成为冗员，事实上目前的医保经办存在着明显的人员不足问题。如果顺势改革医保经办体制，让医保经办机构成为独立的社会化运营的公法人机构，前述长期从事医疗医药定价和招标工作的这支队伍相当部分可以转型为医保经办人员。当然，需要摈弃“不合时宜的思想观念”，那就是对公务员身份或者事业编制身份的迷恋。

换言之，如果不能同步推进医保经办体制的转型，仅仅将分散在多个部委的职能集中到一个部门并不能解决九龙治水问题，并不能解决扯皮和推诿问题，也无从实现社会医疗保险管理和经办的现代化。