多发伤救治的正确打开方式： 抓住黄金时间，更需团队作战

　　创伤已经成为与肿瘤、心脑血管疾病并列的人类健康杀手，其中多发伤的影响尤为严重。现代创伤如交通事故、高处坠落、矿井事故、桥梁隧道坍塌和地震等，均为高能量损伤而导致多发伤产生。多发伤因损伤广泛，在创伤后的反应综合征上远远超过单发创伤，将会导致器官或重要系统的功能损害和衰竭，可迅速导致严重生理紊乱和死亡。

　　多发伤威胁重重

　　及时是救治的关键

　　多发伤指的是同一致伤原因导致的两个及两个以上部位的显著伤害，其特点为多发、伤重、并发症多、死亡率高。

　　高能量损伤往往出现大量失血，引起休克，其继发的致命三联征：低体温、酸中毒、凝血障碍是多发伤的早期威胁，导致的死亡率可达36%。其中，凝血功能障碍被认为是多发伤后死亡的独立危险因素。一旦进入上述致命三联征的恶性循环，病情往往持续恶化，直至死亡。

　　第一次外伤打击引起的全身炎性反应综合征（SIRS）可以继而引发多器官功能不全综合征（MODS），如果不能及时、有效纠正，机体宿主防御反应失败，继而发生的多器官功能衰竭（MOF）是后期的主要死因，业内称之为“二次打击”。

　　目前在我国，交通伤导致的多发伤占比最高，我国每年交通伤死亡人数在10万以上。车辆撞击、翻车等事故导致的胸腹、颅脑和四肢骨盆伤常见，严重的颅脑挫裂伤、血气胸、开放性骨折引起的大出血、血管栓塞等，往往是伤者的直接或间接致死原因。

　　高处坠落的直接暴力往往导致患者直接死亡，而落地减速伤可以造成冲击、挤压、撕裂等间接损伤，如髋臼中心型脱位、脊柱骨折、肝脾破裂、主动脉峡部破裂等，不容忽视。

　　地震及坍塌等导致的多发伤往往以挤压伤为主，其发生突然、伤亡巨大、伤情严重，而救治常由于交通、通讯被破坏等问题而被延误，易合并感染和多脏器功能衰竭，死亡率极高。尽早解救和全面治疗是减少致死率、致残率的关键。

　　严重创伤常涉及多器官、多系统的损伤，需要多学科联合进行科学、规范的整体性救治。以前受限于医疗条件和科技水平，分级救治和择期手术是多发伤救治的标准理念。随着科技革命的到来，外科水平的不断进步以及外科重症监护（ICU）的出现，使得一期处理全部的多发伤成为可能，但多发伤的死亡率并没有降低。

　　抓住“黄金时间”

　　未雨绸缪防治并发症

　　20世纪80年代，基于多发伤合并凝血功能障碍患者救治经验提出的损伤控制理念（DCS），成为多发伤救治的里程碑。DCS概念把外科手术看作为复苏这一整体过程中的一部分，而不是一个终结，并认为严重创伤的预后是由患者的生理极限决定，而不是靠外科医师的进行解剖关系的恢复这种努力换来的。

　　治疗上重视“延迟性（限制性）复苏”原则，切忌指望休克纠正再手术，分秒必争地进行手术止血，才是最根本的抗休克措施，必要时急诊室开胸、开腹。先控制出血、阻断污染，继续探查全面伤情，再按轻重缓急，逐一完成手术。

　　手术原则为“抢救生命第一，保全器官第二”，因此针对所有创伤患者治疗的措施都应符合DCS概念和外科逻辑。早期策略的挽救生命手术、随后的ICU复苏与有计划的再次确定性手术是应用于创伤外科的策略性急诊技术。

　　抓紧创伤急救“黄金时间”，诊断治疗是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。现场的检伤分类是急救的基础，及时有效的现场诊断对多发伤的救治有着显著的意义。

　　并发症的防治同样重要。及时处理创伤后并发症，如引流不畅、感染、脓毒血症、肺水肿、凝固性血胸、水电解质紊乱、低蛋白和低氧血症等，是避免损伤进一步加重的重要环节。腹腔间隔综合征是目前越来越受到关注的腹部创伤术后严重并发症。应重视膀胱压检测，及时腹部减张。围手术期全面检测与针对上述危险因素的综合防治，将显著降低多发伤的病死率。

　　形成救治团队

　　多学科携手作战

　　成功的DCS治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治疗组在进行DCS手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新性外科方法有着独到的见解，能够根据具体病情做出延续的独立的判读和进行及时有效的处理。

　　我国的多发创伤救治起步较晚，其综合能力跟国际先进水平相比还有不小的差距，主要体现在现场救治的时效性较差、现场救治人员总体缺乏规范化培训、院前与医院之间缺乏信息交换、转运能力欠缺等方面。

　　我国医务人员在第三军医大学王正国院士和北京大学人民医院院长姜保国的带领下开展了许多工作，取得了很大进步。比如与地方政府合作，建立区域性严重创伤救治体系，规范救治流程；强化院前院内信息交接，强化急诊与各专科之间的信息交换；成立院前、急诊以及专科救治团队，提高综合救治能力等。

　　成立基于多学科合作模式下的多发创伤救治中心，是对严重多发伤救治的一种积极有效的尝试。中日医院作为国家级大型综合医院，有着较为完备的急诊、重症监护和内外科综合力量，新近建成的覆盖半径500公里的直升机平台，大大提高了多发创伤患者的转运时效性，在综合学科及设施优势基础上成立多发创伤救治中心，打造高效、科学、规范的创伤救治体系，提高严重多发伤的救治效率，减少和降低死亡率及致残率，更好地服务于广大人民群众。