直肠癌复发怎么治

　　随着治疗技术的进步，如今直肠癌的外科治疗效果有了极大改观，术后复发率由既往的20%~30%降到目前的6%~10%，在专业化直肠癌治疗中心复发率甚至可低至4%。不过一旦复发，这些患者依然是医生需要面对的棘手难题，该如何继续为这些患者提供合理的治疗，也是近些年的研究热点。在此，结合新发现，我们将治疗方法稍加梳理。

　　扩大范围手术有效但难度高

　　局部复发直肠癌（LRRC）多伴有严重的临床症状，由于失去了正常的解剖结构和组织间隙，确诊时多已侵及邻近脏器、骶骨及盆壁，扩大手术切除范围可为患者提供治愈的可能，盆腔脏器切除术（PE）目前已成为治疗LRRC主要的手术方式，被越来越多的外科医生和患者所接受。但PE手术风险大，根治性切除率低，手术效果尚不令人满意。术前如何准确评估，正确决策，制定合理的多学科个体化治疗方案，进一步提高LRRC手术效果是目前的研究热点。

　　两项基于大样本人群的研究显示，40%~50%的LRRC患者有望接受潜在治愈性手术治疗，接受手术治疗的患者中有30%~45%可达到R0切除。原发直肠癌全系膜切除（TME）全面普及后，吻合口复发率明显下降，而盆腔侧壁受侵的发生率则相对升高，手术难度也变得极具挑战性，这是因为LRRC肿瘤常常超过“神圣平面”，使手术切除方式与标准的直肠切除手术不同，而更类似于肉瘤切除手术。

　　选择手术需精准术前评估

　　文献报道LRRC手术治疗效果差异较大，PE手术治疗后中位生存时间为8~38个月，平均24个月，5年生存率12%~40%。北京大学第一医院的资料显示，TPE术后3年和5年生存率分别为42.2%和30.7%，中位生存时间25个月，1例复发直肠癌侵及半侧骨盆行TPE联合半骨盆切除术后15年仍生存。可见手术是LRRC有效的主要治疗手段，但疗效尚不令人满意。LRRC手术治疗后再复发率高，为12.5%~61.0%。我们的资料显示，再复发率高达44.5%。

　　LRRC术后高复发率和远处转移率极大地制约了手术效果。那么影响手术疗效的关键因素有哪些呢？Caricato等回顾总结了1982年~2004年间的文献，对各项预后影响因素进行分析显示，R0切除似乎是唯一值得信赖的预后影响因素。

　　2009年，Park等行多因素预后分析研究显示，男性、原发肿瘤病期较晚和肾积水是影响LRRC术后患者预后的因素；血癌胚抗原（CEA）水平也是判断预后的重要指标。同样，有研究显示，R1或R2切除是肿瘤复发的最重要因素。

　　由此可见，术前评估LRRC患者能否达到R0切除，对于准确判断患者的预后进而个体化治疗LRRC具有极其重要的意义，而如何精准术前评估LRRC患者能否达到R0切除，与LRRC的分期密不可分。

　　LRRC分期可指导临床决策

　　LRRC分期方法有很多。考虑到肿物累及盆腔前方脏器者行盆腔脏器切除术较易达到R0切除，而累及两侧盆壁及骶骨者R0切除率较低，北京大学第一医院提出一种新的分型方法，将盆腔分为3部分：右侧盆壁、左侧盆壁以及后方骶尾骨；F0为无盆壁侵犯，F1为侵犯1处盆壁（骶骨、两侧盆壁之一），F2为侵犯两处盆壁，F3为侵犯3处盆壁。

　　与以往分型方法相比，这种方法更适用于临床工作，通过术前CT、MRI及PET了解LRRC复发部位，采用F分级对LRRC与盆壁的固定范围进行科学分级评估，正确选择适于手术的患者，可有效提高R0切除率，同时也可避免无益的再手术风险。

　　对于F0和F1型LRRC应争取积极手术，对于F2和F3型，特别是骶前或后外侧部LRRC，则宜通过多学科治疗，如术前放疗或放化疗积极创造条件。术前新辅助治疗有效，F分级降级者可手术，治疗中局部肿瘤继续发展或出现远处转移者则应避免不必要的高风险手术。

　　综合治疗效果明确的补充

　　PE治疗LRRC历史悠久，其手术切除范围亦越来越大，但治疗效果多年来徘徊不前，近年来多学科综合治疗（MDT）受到越来越多的重视，术前放化疗以及术中放疗已经被证明能减少局部复发，改善生存。本质上，多学科综合治疗的目的在于提高肿瘤的R0切除率，作为非R0切除患者的补充治疗，或抑制LRRC术后复发及远处转移。

　　目前新辅助放化疗（PCRT）主要用于原发性局部进展期直肠癌，近年也开始被应用于LRRC，选择单纯新辅助放疗（PRT）还是PCRT仍存在争议，2014年Yu等的研究显示，与PRT相比，PCRT组的肿瘤退缩反应率和术后生存率更好。

　　术中放疗最早开始于20世纪60年代。关于术中放疗剂量给予多少，多数学者认为，应根据切缘情况确定术中放疗剂量。但关于术中放疗的效果仍有争议，尚需前瞻性大样本临床对照研究进一步证实。

　　此外还有LRRC再放疗。LRRC患者既往多曾接受过放疗，能否耐受再次放疗以及再次放疗安全剂量为多少是临床面对的现实问题。一般认为，未接受放疗的患者放疗安全剂量为50Gy，既往有放疗史者再次追补30~40Gy放疗，患者多可耐受。尽管如此，由于现有再放疗临床研究多为回顾性研究且病例数较少，因此再放疗的毒性和围手术期并发症发生率可能会被低估，临床应用应谨慎。