吸烟可降低哪些精神药物的血药浓度？

　　吸烟可显著降低以下药物的血药浓度：抗精神病药，氯丙嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平；抗抑郁药，TCAs、氟伏沙明、度洛西汀、米氮平、曲唑酮；其他药物，地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮等。

　　对于吸烟量较大的患者，可尽量选择血药浓度不受吸烟影响或影响较小的药物；若吸烟量发生剧烈变化（如入院后或突然戒烟），可酌情调整药物剂量。

　　大部分精神药物主要依赖肝脏代谢，尤其是CYP同工酶1A2、2D6、3A4、2C9、2C19等，影响这些酶类活性的物质可改变精神药物的理论血药浓度，进而导致疗效不足（代谢加快）或过量中毒（代谢减慢）。

　　精神疾病患者的吸烟率高于一般人群，如抑郁及精神分裂症患者的吸烟比例分别高达40-50%及70-80%。吸烟可产生4000余种化学物质，其中相当一部分可刺激或诱导CYP同工酶，如多环芳烃（PAH）可诱导CYP1A1、CYP1A2和CYP2E1，进而影响某些精神药物的药代动力学。对于吸烟量较大的患者，可尽量选择血药浓度不受吸烟显著影响的药物；若吸烟量发生剧烈变化（如入院或戒烟后），可酌情调整药物剂量。

　　以下简要总结了吸烟对各类精神药物血药浓度的影响。

　　抗精神病药

　　第一代抗精神病药（FGAs）

　　CYP1A2酶是多种第一代抗精神病药的主要或次要代谢途径。例如，硫利达嗪、氟奋乃静及奋乃静主要经由1A2酶代谢，氯丙嗪及氟哌啶醇次要经由1A2酶代谢，吸烟可诱导1A2酶，加快这些药物的代谢，降低其血药浓度。受影响证据相对充分的药物包括：

　　氯丙嗪：次要经1A2酶代谢，吸烟可导致其达峰浓度降低24%。个案报告称，一名服氯丙嗪的精神分裂症患者之前每天吸烟40支，氯丙嗪血药浓度为10μg/L；突然戒烟后，1周内氯丙嗪血药浓度升至106μg/L。

　　氟奋乃静：主要经1A2酶代谢。剂量相当时，吸烟组血药浓度显著低于不吸烟组。

　　氟哌啶醇：次要经1A2酶代谢。吸烟组氟哌啶醇及还原氟哌啶醇的血药浓度显著低于不吸烟组。另外，饮茶或咖啡也可降低氟哌啶醇的吸收，影响疗效。

　　第二代抗精神病药（SGAs）

　　氯氮平及奥氮平主要经1A2酶代谢，血药浓度受吸烟影响的证据较为确切。

　　氯氮平：报道称，吸烟可使氯氮平的血药浓度下降34%。突然戒烟可反跳性地升高氯氮平血药浓度，甚至造成过量中毒。

　　奥氮平：非吸烟者与吸烟者相比，奥氮平的清除率下降33%，消除相末端半衰期延长21%。当存在不止一个减缓代谢的因素（女性、年老、非吸烟的）出现时，应考虑降低起始剂量，需要增加剂量时也应保守。

　　吸烟对其他第二代抗精神病药的血药浓度无显著影响，包括喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、帕利哌酮、氨磺必利等。

　　另外，利培酮主要经2D6酶代谢，次要经3A4酶代谢，血药浓度理论上不受吸烟影响。然而有证据显示，吸烟者比不吸烟者需要的利培酮剂量更高。国内学者认为，吸烟导致多巴胺能的增强，进而需要更多的利培酮加以阻断，以获得同等疗效。这一结果能否外推至其他抗精神病药尚不明确。

　　抗抑郁药

　　三环类抗抑郁药（TCAs）

　　TCAs普遍主要经1A2和2C19代谢，目前尚常用的阿米替林及氯丙咪嗪等均是如此。例如，吸烟者的氯米帕明稳态血浆浓度较不吸烟者降低2倍，但N-去甲氯米帕明的浓度无变化。

　　选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）

　　六朵金花中，仅氟伏沙明拥有吸烟降低血药浓度的证据，且证据很强。大部分研究提示，氟伏沙明的生物转化与CYP1A2活性相关，但可能有其他因素参与其中。氟伏沙明的推荐治疗窗为60-230ng/mL，而已有若干项研究显示，氟伏沙明的血药浓度与临床疗效相关。

　　吸烟对其他SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰）的血药浓度均无显著影响。

　　5-HT/NE再摄取抑制剂（SNRIs）

　　SNRIs中，吸烟可显著降低度洛西汀的血药浓度。

　　度洛西汀：主要经1A2酶代谢。吸烟患者度洛西汀的血药浓度显著低于不吸烟者，生物利用度（AUC）减少约1/3，曲线下面积仅为不吸烟者的三分之一，且相关研究证据效力较强，包括多中心随机对照研究。度洛西汀的推荐治疗窗为30-120ng/mL。

　　文拉法辛主要经2D6酶代谢，次要经3A4酶代谢，吸烟对其血药浓度影响不大。然而，吸烟可能降低其代谢产物O-去甲文拉法辛的血药浓度。

　　其他抗抑郁药

　　使用米氮平及曲唑酮的患者中，吸烟者的血药浓度显著低于非吸烟者：

　　米氮平：两项针对米氮平的研究显示，吸烟可降低米氮平自身及其主要活性代谢产物的血药浓度。体外研究显示，CYP1A2参与了米氮平8-羟基化的进程，可能也参与了N-氧化进程。尿苷二磷酸葡糖醛酸基转移酶（UDPGT）也参与了参与米氮平的代谢，而该酶同样可被吸烟所诱导。米氮平的推荐治疗窗为30-80ng/mL。

　　曲唑酮：吸烟可降低曲唑酮自身的血药浓度，但不影响其活性代谢产物mCPP的血药浓度。导致上述现象的原因可能在于，PAH可增强曲唑酮的羟基化及N-氧化进程。

　　安非他酮主要经由2B6酶代谢，而吸烟可诱导2B6酶，理论上降低其血药浓度；氟哌噻吨美利曲辛中，氟哌噻吨及美利曲辛均经由1A2酶代谢，理论血药浓度也可被吸烟所降低，但缺乏研究证据，说明书也未明确提及。另外，吸烟可降低阿戈美拉汀的生物利用度。

　　心境稳定剂

　　理论上讲，吸烟对心境稳定剂的血药浓度无显著影响。然而，拉莫三嗪虽然主要经3A4酶及尿苷二磷酸葡糖醛酸转移酶（UGT）代谢，但吸烟者的拉莫三嗪血药浓度/剂量比值较不吸烟者下降。

　　镇静助眠药

　　苯二氮?类药物

　　不同苯二氮?类药物的代谢途径各异。其中，地西泮、阿普唑仑及劳拉西泮主要或次要经1A2酶代谢，吸烟可增强这些药物的清除，降低血药浓度。

　　地西泮：大量吸烟的年轻人地西泮清除率较不吸烟者显著增加，血药浓度降低。

　　阿普唑仑：吸烟者的清除率为不吸烟者的2倍。

　　劳拉西泮：证据显示，每天吸烟31支可显著缩短劳拉西泮的清除半衰期。

　　非苯二氮类镇静助眠药

　　此类药物主要为按需服用的速效助眠药。吸烟对这些药物的血药浓度通常无显著影响。