8月26日，欧洲心脏病学会（ESC）年会2017在西班牙巴塞罗那正式开幕。当天，ESC发布了2017版ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者管理指南。针对指南更新要点和抗血小板治疗策略等问题，我们采访了上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授。
1.ESC刚刚发布了新版STEMI指南。时隔5年，新版指南与2012版相比哪些方面进行了更新？有哪些亮点？
何奔教授：这一领域近年来有很多进展，新版指南主要有以下3方面的变化[1]。
概念更新：
1）首先是单独列出了非阻塞型冠状动脉疾病（MINOCA），该类疾病占STEMI患者的14%，治疗策略与阻塞性冠状动脉疾病不同。我们在临床实践中也发现自发性冠状动脉夹层患者在逐渐增多，所以很有必要对这类疾病进行专门的介绍。
2）关于再灌注策略选择和时间延迟的概念：废除D-to-B术语；将首次医疗接触（FMC）定义为医护人员首次对患者进行
心电图检查及解读的时间点；把确诊STEMI的时间点定义为“time0”，并把这一时间点作为选择再灌注策略的计时开始；如果预计从确诊STEMI到导丝通过病变的时间延误≤120分钟，建议选择直接PCI；如选择溶栓治疗，应在确诊STEMI后10分钟内实施弹丸式
药物溶栓。这是个很大的变化，它对中国有很大的警示作用，因为现在中国胸痛中心在STEMI患者进行溶栓前均需要进行家属谈话，这个过程有一定的时间间隔，需强调“时间就是心肌，时间就是生命”这一国际性治疗原则。
3）关于开通梗死相关血管（IRA）的时间限制：建议在确诊后0-12小时内开通IRA（Ⅰ类推荐）；12-24小时内开通IRA（Ⅱa类推荐）；不建议在48小时后开通IRA（Ⅲ类推荐）；如果症状或血流动力学不稳定，不管距离症状发作的时间如何，均应尽快开通IRA。
4）当存在缺血症状时，左束支传导阻滞和右束支传导阻滞均可作为启动急诊冠脉造影的依据。
5）将药物溶栓后冠脉造影的时间窗被设定为2-24小时。
对2012版指南的更新：
1）对熟悉桡动脉径路的术者，建议优先选择桡动脉作为急诊手术的入径（Ⅰ类推荐）。
2）建议急诊手术优先植入DES支架（Ⅰ类推荐）。
3）建议急诊手术时或在出院前分阶段实现完全再血管化（Ⅱa类推荐）。
4）不建议在急诊手术中常规使用血栓抽吸装置（Ⅲ类推荐）。
5）在抗凝药物的选择上，根据ATOLL研究，对依诺肝素的推荐有所提升（IIb至IIa），与比伐卢定推荐级别相同。
6）建议在术后48-72小时早期出院（Ⅱa类推荐）。
7）动脉血氧饱和度低于90%时建议吸氧（Ⅰ类推荐）。
8）对年龄≥75岁的患者建议TNK-tPA溶栓剂量减半。
2017指南新增推荐：
1）在使用最大耐受剂量他汀的前提下，如LDL-C>1.8mmol/L（70mg/dL），建议加用其他降脂治疗（Ⅱa类推荐）。
2）建议休克的STEMI患者在急诊手术中实现完全血管化（Ⅱa类推荐）。
3）如果未用其他P2Y12受体拮抗剂，可以静脉使用快速起效的坎格雷洛（Ⅱb类推荐）。
4）药物溶栓后48小时可以转换为使用强效的P2Y12受体拮抗剂（Ⅱb类推荐）。
5）在高危患者，替格瑞洛的使用时间可以延长到36个月（Ⅱb类推荐）。
6）为提高患者的依从性，可以使用复方制剂（Ⅱb类推荐）。
7）不建议延期（开通冠脉48小时后）植入支架（Ⅲ类推荐）。
2.新版指南提出了“溶栓后48小时换为强效P2Y12抑制剂”的新推荐，来源为专家观点，您如何看待这一推荐对于中国患者的适用性？
何奔教授：我觉得可能还需要更多的证据来证实这一专家观点。因为大多数溶栓后患者在48小时已结束了PCI治疗，由于溶栓、抗凝剂的联合应用等，患者的凝血状态已改变，且患者的缺血风险开始呈下降趋势，转换为强效P2Y12抑制剂的必要性和安全性有待探讨。
3.ESC新版STEMI指南与2015版中国STEMI指南在抗血小板治疗领域的推荐有所不同，您认为是何原因所致？
何奔教授：与ESC新版STEMI指南不同，2015版中国STEMI指南并未优先推荐强效P2Y12受体抑制剂，而在STEMI直接PCI（特别是植入DES）的患者中氯吡格雷的证据级别甚至高于新型P2Y12受体抑制剂，在溶栓患者中指南仅推荐了氯吡格雷。
之所以有上述不同，是因为欧美指南推荐新型P2Y12受体抑制剂主要基于欧美人群研究，针对东亚人群的临床证据非常有限。例如，TRITON-TIMI38研究中，东亚患者数低于1%，缺乏东亚亚组结果；PLATO研究中，东亚患者只有644例，不足5%。而中国指南包括了中国人群以及东亚人群在抗血小板药物治疗方面的诸多证据，如PHILO、KAMIR-NIH、PRASFIT-ACS和ESTATE等。我们发现，无论是中国人还是东亚人，对抗血小板药物的反应都与欧美人群有所不同。希望我们能有更多的中国证据，来充实我们的指南，而不是照搬欧美指南。
4.如您所述，东亚人群和欧美人群在抗血小板治疗方面存在较大的种族差异。这种差异体现在哪些方面？
何奔教授：总的来说，这种差异主要体现在抗血小板治疗窗右移上，具体一点就是出血和缺血风险的差异。
一方面，东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗中高血小板反应性的比例更多，但缺血（血栓形成、动脉
粥样硬化）风险与欧美患者相似甚至更低，也就是说东亚ACS患者存在高血小板反应性（HPR）和低缺血风险的“东亚悖论”现象。
另一方面，东亚ACS/PCI患者具有更高的出血风险。有研究发现，亚洲ACS患者发生中度出血风险显著高于白种人[2]。日本一项纳入184例支架置入术后患者，双抗治疗16个月，结果显示严重出血发生率高达6.5%，高血小板反应性患者的大出血发生率高达15%[3]。
简言之，与西方人群相比，东亚人群血栓风险相对较低，使用抗栓（抗血小板）药物治疗的出血风险相对较高，东亚人群对抗血栓治疗的反应异于西方人群。
5.中国STEMI患者需要什么样的抗栓策略？在P2Y12抑制剂药物选择上，需要考虑哪些因素？
何奔教授：中国STEMI患者的抗栓治疗需根据中国患者群体的自身特点制定个体化的策略，在有效性和安全性二者之间找到平衡点。在P2Y12抑制剂药物选择上，首先权衡获益和风险这两方面很重要，一方面需降低手术中和住院期间的事件率，另一方面需考虑长期用药安全性。其次，药物经济学和患者依从性也是需要考虑的因素。具体可参考2015年中国STEMI指南的推荐意见。
另外，新版ESC指南新增了关于坎格雷洛的推荐。这个药物尚未在在中国上市，它对P2Y12受体的抑制作用可迅速起效或失效，我们迫切呼唤这种药物的尽快到来，以满足临床实践中的特殊需求。最后，我们希望累积更多的证据，让抗血小板药物治疗效果转化为临床获益，这是我们最终追求的目标。
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