舒巴坦、美罗培南等20药品，所有医院门诊禁用！

　　为提高抗菌药物合理使用水平，遏制细菌耐药，国家卫计委下发了系列通知，包括《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)的通知》(国卫医发〔2016〕43号)和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》(国卫办医发〔2017〕10号)等，不少省卫计委下发通知禁止三级医院门诊输液，抗菌药面临严峻挑战。

　　本次，山东省出台的限抗政策相比更为严厉，一方面，山东省要求所有医院的门诊都不能使用特殊使用级的药品，根据该《通知》所附的《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录(2017版)》，总共有20种药品被列为特殊使用级。其次，山东省还要求村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，要经县级卫生计生行政部门核准。

　　严控各级医院品种、数量

　　《通知》在两方面对各级医院抗生素的使用品种进行了严控，主要表现在：

　　首先，各级医院指定本医院的抗生素采购目录。《通知》要求，全省各级各类医疗机构要对照《目录》，抓紧调整、制定本机构的抗菌药物供应目录，目录中应当包括采购抗菌药物的品种、品规等信息。

　　《目录》为我省抗菌药物分级管理的依据和最低要求，医疗机构可根据本机构具体情况提高抗菌药物管理级别，将“非限制使用级”的品种上调为“限制使用级”,“限制使用级”的品种上调为“特殊使用级”管理，禁止下调抗菌药物管理级别。

　　医疗机构要对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种和品规。要按照规定定期调整抗菌药物供应目录，调整周期原则上为2年，最短不少于1年，并在调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。

　　其次是，严格控制抗菌药物购用品种品规数量。三级综合医院、儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种;妇产医院(含妇幼保健院)抗菌药物品种原则上不超过40种；二级综合医院、口腔医院、肿瘤医院抗菌药物品种原则上不得超过35种；精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种；复方磺胺甲噁唑、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内。

　　同一通用名称抗菌药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

　　再次，严格限制临时采购抗菌药物品种和数量。医疗机构不得采购本机构抗菌药物供应目录外的抗菌药物品种、品规。因特殊治疗需要，可按照规定启动临时采购程序。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医疗机构要每半年将临时采购情况进行备案。

　　这类药门诊禁用

　　门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。根据该《通知》所附的《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录(2017版)》，总共有20种药品被列为特殊使用级，这些药品分别是：

　　舒巴坦、头孢吡肟氨曲南、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、比阿培南、厄他培南、替加环素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、粘菌素(注射)、多粘菌素B、夫西地酸、利奈唑胺、达托霉素、两性霉素B(含脂制剂)、伏立康唑(注射)、伊曲康唑(注射)、卡泊芬净、米卡芬净。

　　在2016年山东医疗机构抗菌药物销售排行中，不少都是销售靠前的药物。

　　同时，《通知》还要求，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者使用抗菌药物前微生物送检率不低于80%。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经具有抗菌药物临床应用经验的感染或相关专业专家会诊，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱后方可使用。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，未经会诊同意或确需越级使用抗菌药物的，处方量不得超过1日用量，并详细记录用药指证，于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

　　除了限制特殊使用级的品种外，碳青霉烯类抗菌药物和替加环素这两类药品也被要求强化管理。《通知》要求碳青霉烯类抗菌药物和替加环素实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。医疗机构要指定专人定期收集、汇总本机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药。

　　卫生室、诊所输液需经核准

　　基层医疗机构滥用情况也一直为业界诟病，大医院门诊禁输抗生素之后，很多人就担心，基层医疗机构会成为抗生素的主战场，全国人大代表张晓庆接受媒体采访时曾经指出，在中国基层医疗机构，门诊处方中抗生素使用率达52.9%，这其中有60.6%为滥用;住院病人的数据更惊人，77.5%使用抗生素，其中75.4%为滥用。

　　对基层用抗生素，《通知》要求，基层医疗机构只能选用国家基本药物目录及山东省增补药物目录中的抗菌药物品种，品种数不得超过二级综合医院的品种数。同时，加强基层医疗机构抗菌药物临床应用管理，村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，要经县级卫生计生行政部门核准。

　　分析人士认为，大医院限抗之后，又开始考虑转战基层市场，从政策趋势来看，国家对基层医疗机构使用抗生素的管理将会越来越严格，所谓市场“蓝海”只会转瞬即逝。

　　六大科室被重点监控

　　医生处方权也成为限抗的重要手段。

　　《通知》要求加强医师处方权限管理。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级开具处方的现象。

　　医疗机构中抗菌药物临床使用量大、使用级别高、容易产生问题的重症监护病房(ICU)、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等科室和基层医疗机构，要重点加强抗菌药物管理，定期组织相关专家对抗菌药物处方、医嘱进行重点专项抽查点评。对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进，并将点评结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。

　　对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，且6个月内不得恢复。