医保政策｜ 9月底全部三级部分二级医院实现直接结算，天津全力打赢医保异地就医直接结算攻坚战

　　从天津市人社局了解到，按照国家统一部署，天津市将于9月底前全面实现异地就医住院直接结算总体目标。面对最后冲刺，人力社保部门全力推进，按照既定的“时间表”、“路线图”，坚持“四大原则”，采取“五大举措”，实现“三大利好”，确保高质量完成目标任务。

　　据悉，天津市自2016年启动医保异地就医联网结算以来，先后出台7个政策文件，率先实现了与国家结算平台有效对接，开通并上传了37家定点医疗机构，完成了与29个省市联网测试，备案参保人员827名，拨付预付金1200余万元，9个省市的参保人员通过联网实现住院即时结算，政策制定、机构联网、人员备案、资金管理等方面均取得阶段性成果。

　　“四大原则”保障惠民政策有效落地

　　为保障异地就医住院直接结算总体目标有效完成，天津市坚持遵循“四大原则”：

　　规范便捷。坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务，参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。

　　循序渐进。坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险，结合各地信息系统建设实际情况，优先联通异地就医集中的地区，稳步全面推进直接结算工作。

　　有序就医。坚持与整合城乡医疗保险制度相结合，与分级诊疗制度的推进相结合，建立合理的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。

　　统一管理。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

　　“五大举措”推进异地结算有序开展

　　天津市采取五项举措，推进医保异地就医住院直接结算工作有力有序进行。

　　对接平台。天津市对医疗保险信息系统结算数据接口进行了改造，搭建了异地就医直接结算系统环境，完成了定点医疗机构新增、参保人登记备案、预付金额度、入院登记、费用录入、出院结算等功能模块的联调测试，为医保异地就医住院直接结算顺利推进打下了坚实基础。

　　确定机构。在“真人、真卡、真交易、真支付”实地测试基础上，确定了阜外医院、301医院、北京大学人民医院等19家北京市定点服务机构，以及河北省医科大学第二医院等4家河北省定点医疗机构，作为首批天津市参保人员京冀两地异地联网结算定点医疗机构。同时，天津市37家定点医疗机构通过异地就医联网调试，其中天津医科大学总医院、一中心医院、泰达国际心血管病医院等17家定点医疗机构通过了8个省的真人真卡实地测试，具备服务异地就医参保患者的条件。9月底前，天津市承担异地就医任务重的医疗机构，将进一步扩大到天津市全部三级医院和部分二级医院，总的医疗机构不少于62家，确保外地来津人员可以在天津市主要医疗机构得到更加全面的医疗服务、更加便捷的医保结算。

　　统一标准。统一了异地就医医疗费用审核标准，即异地安置人员在居住地定点医院就医，执行就医地“三目”（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准目录）报销政策，同时，医保起付线标准、统筹基金支付比例、最高支付限额按天津市基本医疗保险相关政策规定执行。

　　扩大备案。8月底前，将天津市异地就医备案人员范围扩大至异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员，并从职工医保扩大到居民医保参保人员。

　　严格监管。将异地就医人员纳入天津市医疗保险信息系统，实行统一管理和服务。一方面，规范定点医疗机构诊疗服务行为，加强成本控制，减轻参保人员负担；另一方面，依托医疗保险实时监控系统，开展对异地就医诊疗行为的监管，对住院时间偏长、住院费用偏高的个案重点监管，确保医保基金安全。

　　“三大利好”切实增强群众获得感

　　据悉，实现异地就医联网结算后，参保人员将在全国范围内实现异地就医“一卡通”刷卡联网结算，能够切切实实地看得到变化，享受到实惠。主要可以获得“三大利好”：

　　流程简化。实现异地就医联网结算后，异地就医发生的医疗费用，实行“一站式”服务和“一单制”结算，与在天津市范围内就医不存在任何差别，参保人员将享受到更加快捷、便利的经办服务。

　　负担减轻。异地就医联网结算前，异地安置居住的参保人员异地就医过程中，需要先行垫付医疗费用，并按照垫付医疗费用报销办法申请报销，存在垫付医疗费资金压力大、报销时限长、报销手续及流程复杂等问题。异地就医联网结算后，直接实行联网刷卡报销，参保人员无需再垫付医疗费用，也不必往返两地报销，进一步缓解了资金垫付医疗费压力。

　　待遇提高。异地就医联网结算前，由于全国各地用药习惯和诊治的方法不同，各医保统筹地区执行的医保“三目”不尽相同，导致参保人员回参保地报销过程中，因不符合参保地医保“三目”要求，部分医疗费用不能报销。实行异地就医联网结算后，参保人员按照异地医保“三目”和参保地报销政策报销，进一步提高了医疗保险实际报销比例，提高了医疗保障水平，确保了参保人员公平享受基本医疗保险权益。

　　政策问答一

　　天津市参保人员跨省异地住院就医直接结算政策解读

　　问：哪些参保人员可以办理跨省异地就医？

　　答：已经在天津市社保分中心办理了异地安置、长期派驻外地工作、异地长期居住登记，以及转诊转院就医登记的天津市基本医疗保险参保人员（以下简称天津市在异地就医参保人员）可办理直接结算业务。

　　具体说明一下，一是参加天津市城镇职工基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。异地安置退休人员是指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员；异地长期居住人员是指在异地居住生活且符合天津市规定的人员；常驻异地工作人员是指用人单位派驻异地工作且符合天津市规定的人员；异地转诊人员是指天津市转诊规定的人员，经天津市转诊转院责任医院诊断，并办理转诊转院手续，经天津市经办机构同意需转异地医疗机构诊治。二是已办理异地长期居住的天津市城乡居民基本医疗保险参保人员；参加天津市城乡居民基本医疗保险学生儿童。

　　问：在跨省异地就医前需要做什么？

　　答：天津市在异地就医参保人员，需持社会保障卡到所参保的区社保分中心办理直接结算登记。目前我们正在积极开发网上办理登记的功能业务，今后就可以通过自助实现登记了。

　　问：如何查询外地哪些医院可以实现直接结算？

　　答：参保人员可以拨打12333人力社保咨询电话，或者登录社会保险网（网址http://si.12333.gov.cn），查询到您居住地区已经开通跨省联网的医院，您可以选择其中的三家作为准备就医的医院。根据就医需要，每年还可以变更二次。

　　问：哪些医疗费可以报销？

　　答：在选择的定点医院住院医疗费用可以报销。医疗费的报销范围按照您就医地的医保目录，报销的标准执行天津市医疗保险政策。

　　问：跨省异地就医直接结算人员如何进行备案？

　　答：（一）就医备案登记

　　1、所需材料：因长期居住、长期工作等原因，在外地安置的天津市参保人员，确因病情需要进行跨省异地住院直接就医前，需持参保人员社保卡或身份证（委托人办理的除参保人员的社保卡或身份证外，还需委托人身份证），到参保的区社保分中心办理异地就医联网备案登记手续。

　　2、具体流程：经办人员通过部异地就医登记系统，为参保人办理异地联网备案登记手续。经参保人员选择确认就医机构后，提交跨省异地就医申请，填写并生成《______省（区、市）跨省异地就医登记备案表》，保存后，登记信息即时上传部异地就医结算管理平台。打印该表一式两联，盖章后其中一联交给申请人。

　　3、注意事项：在办理异地安置住院就医登记手续时，可在安置省（直辖市）内国家公布的跨省联网定点医疗机构范围内自行选定，原则上不超过三家、一年可变更二次。在办理异地就医备案手续时，应当在跨省异地定点医疗机构范围内自行选定就医地定点医疗机构。该人员自登记之日起，即可到选定的就医地定点机构就医。

　　（二）异地转诊转院人员跨省联网就医登记

　　参保人员确因病情需要，转诊转院到外地进行住院治疗，需按照天津市规定先办理转诊转院手续后，到参保的区社保分中心办理跨省异地联网转诊转院备案登记手续。

　　（三）跨省异地就医备案人员信息变更

　　已完成异地就医备案的人员，若异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更，或转诊人员在异地医疗期间如需再次转院或入院，直接向参保地分中心申请变更，并经其审核确认后，即刻生效。

　　（四）城乡参保人员，确实需要进行跨省联网住院直接结算的，同城镇职工一样需办理异地安置登记备案后，方可就医直接结算。

　　政策问答二

　　跨省异地就医直接结算人员备案流程

　　问：异地参保人员在天津市如何进行跨省就医？

　　答：住院直接结算流程

　　一、联网刷卡住院就医结算流程

　　（一）异地参保人员就诊时，持《社会保障卡》办理住院联网登记手续。

　　（二）参保人员按照天津市医疗机构现有流程，办理住院登记手续。

　　（三）参保人员出院结算时，应按照参保地住院待遇支付由其个人承担的费用，属于医保支付的费用，由天津市经办机构与定点医疗机构按协议结算。

　　（四）按照人社部要求医院打印住院票据，票据打印的内容，按照参保地提供的标准，对应科目名称。“收据联”交参保患者，“记账联”由医院留存备查。

　　（五）天津市医疗机构打印天津市跨省联网结算单。

　　二、注意事项

　　（一）按照人社部要求，异地参保人员在天津市就医并直接结算的，执行天津市的医保支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上按照参保地报销政策执行。

　　（二）应由统筹基金、公务员医疗补助、大额救助、城乡大病、其他补助等支付的医疗费一并结算。

　　（三）参保人员因故全额垫付医疗费用的，相关信息由医疗机构上传，参保人员按照原垫付流程报销。