医保支付大变局时代来临医院如何面对控费压力

　　医保支付方式变局正深刻改变医疗机构的运营和管理模式。医保支付迎来大变局时代，进而带来医院发展方式和运行机制的转变。这是第五届中国县市医院论坛上中国医疗保险的研究者和实践者共同的结论。

　　在基本实现全覆盖后，医保从管基金进入建机制阶段。清华大学医院管理研究院教授杨燕绥认为，改进监督和支付方式，引导资源配置、协议定价机制、合理补偿医患是当前医保改革的主要任务。

　　支付方式改革路径渐明

　　目前医保支付改革在宏观上实行总额预算，中观上是按病种、床日等支付方式的改革，微观上则需要建立医保药品支付标准。

　　全民医保后医疗费用快速增长，控制医疗费用过快增长、维护医保基金的收支平衡、保障医保制度可持续促使总额控制成为医保管理的必要手段。“医保总额控制本质上是医保基金的预算管理和约束，虽然总额控制存在政策和管理上的不足、问题，但预算约束不可避免。”人社部社会保障研究所医疗保险研究室主任王宗凡认为总额控制意义重大，是医保支付改革的前提与基础。

　　
　　在全面总额控制的基础上，医保支付的大趋势是推进复合式支付（住院按病种付费为主，门诊实行按从头付费为主），在政策推动下，目前全国已普遍有所实践。

　　广西柳州市社会保险事业局局长张永强介绍，2015年柳州市实行了特殊门诊慢性病定点管理和统筹基金按人头病种包干付费制度。2016年开展了DRGs疾病相关组付费方式改革，以临床路径为基础，对照收费标准，通过与定点医疗机构进行谈判，确定单病种的费用标准，患者住院时，实行费用总包干，定点医疗机构结余留用，超支不补。

　　
　　柳州建立了一系列保障机制以确保改革得以顺利推进。如用谈判机制达成共识，用激励机制实现多方共赢。柳州还建立医保智能监控平台，实现医疗行为事前提示，事中及事后监控，帮助医务人员做到“四个合理”（合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）。

　　推行单病种付费后，柳州医疗机构药占比明显降低。以骨科为例，按病种付费前，药品费用约占总医疗费用的35%，实行病种付费后，药比降到10%以内。总体费用也有降低，2016年，全市共有5760人次采用单病种付费方式结算费用，结算金额为8166.94万元，其中统筹基金支付5695.63万元，与实施单病种付费以前相比，总体医疗费用降低约12%。

　　医院亟待强化控费意识

　　支付制度的核心作用是通过不同支付方式所产生的直接或者间接激励，改变供方和需方行为。在国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非看来，医保支付方式变局改变医疗机构的运营和管理模式。“医疗机构要保障财务可行性、改变资源配置、改变服务能力、改变绩效。”

　　国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非

　　王宗凡同样认为，医疗机构扩张式发展的时期已经过去，医疗机构需要靠主动控制成本、提高运行效率才能生存和发展。今后，医疗机构之间的竞争将是技术的竞争、服务（满意度）的竞争、和更有管理效率的竞争。

　　实际上，当前医疗机构首先要面对的是控费压力。“控费是支付变局的根本指向，是支付改革的根本目的与核心目标。”青岛市社会保险研究会副会长刘军帅不断强调控费的意义。他认为，控费的主导权取决于医保、医院、政府之间的博弈结果。控费的主模式是通过医保支付存量结构改革与精准管理来有效引导医院存量改革及绩效提高。

　　刘军帅指出，逐步强化控费意识，逐步适应成本—效益目标下的成本管理，是公立医院适应医保变局的必要手段。如医院要重新认识药事管理，强化成本管理背景下的合理用药要求与药事管理要求。

　　作为控费的必要手段，医保支付价呼之欲出。海虹控股首席项目运营官韩炜在论坛上介绍了海虹控股在开展医保支付标准方面的所做的工作。刘军帅认为，医保支付价作为控费手段，还存在很多问题。医保支付价若未与质量、数量挂钩，将会加重扭曲局面。医保支付价若设计与应用不当，将会带来严重运行风险。

　　面对控费新形势，医疗机构内部已通过多种措施强化医疗费用和医保基金的管理。“控费不等于降费，控费需要医保引擎激励相容的综合治理机制。”杨燕绥表示，人工智能审核已经走进医生工作站，事前引导和医保基金精细化管理正在形成。