医保支付迎来重大改革，将直接影响300万医生！

　　《医学界》进行了独家解读。

　　近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》），对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。据《医学界》了解，医保支付制度改革，过去一直在提，但国务院这样的机构下发的规范性文件，目前尚属首次。

　　那么，医保支付方式改革的主要内容有哪些，都有哪些亮点？《医学界》采访了多位医改专业人士，进行了独家解读。

　　第一，对医院形成激励机制

　　《意见》提出：发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性。

　　解读：医保支付方式改革，充分肯定了医保“结余留用”的做法，这相当于对广泛存在的医疗机构“二次议价”开了个口子。建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，对于调动医疗机构的控费的积极性，效果将十分显著。

　　第二，不再是“医保说了算”

　　此次《意见》还提出，要建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制。

　　解读：不少医务人员都曾经这样吐槽过：“现在到医院看病用药不是医生说了算,而是医保说了算。”的确，医保的资金管控十分严格，但是医疗行为又是医生的事情，所以这两方面怎么把它磨合起来就非常的困难。此次《意见》提出，建立医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制，就十分重要。未来“医保说了算”的局面将被医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制所取代。

　　第三，不再单一提“控费”

　　《意见》还强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

　　解读：将监管的重点从医疗控费，转向医疗费用和医疗质量的双控制，这一点意义很大。有利于提升医保的管理水平，从原先的粗放式管理，走向精细化管理。

　　第四，公平的定价机制

　　开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。

　　解读：按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。这样公开透明的话，就比较容易建立一个公平的定价机制。

　　第五、向基层“付费”

　　《意见》提到，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

　　解读：把签约居民的门诊基金按人头的支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。患者向医院转诊的，由基层医疗机构和家庭生团队支付一定的转诊费用。这就使得基层医疗在费用的支付上享有更大的权力。更高层次的医疗机构，比如说二级、三级医疗机构，要受到基层的“调控”。这对分级诊疗，把患者留在基层是有帮助的。

　　第六，接受社会监督

　　加强医保基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。

　　解读：目前，医保在接受社会监控方面，相对比较保守。接受社会监督，能让医保基金的运行的情况公开透明。

　　第七，避免医院推诿病人

　　有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

　　解读：这一提法比较新，有条件的地区可以探索。就是把点数法和预算总额管理和病种付费相结合，这样的话，就把总额控费的范围，从原来对每一个具体的医疗机构设置的指标，扩大到一个区域。这样的话，可以避免医疗机构在把总额用完后，推诿病人的情况。

　　毫无疑问，此次《意见》的发布，表明医保支付正迎来重大改革。对此，《医学界》整合了多位医疗界专业人士的观察和分析，并就《意见》发布后，对医院、医生和患者的影响，进行了阐述。

　　人社部医疗保险司司长陈金甫：

　　支付方式改革的推进，既提高医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场调控作用，有力促进和支持了医药卫生事业的健康发展。

　　中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授：

　　支付方式的改革是一个根本，支付方式的改革，必然要牵涉到对于价格结构体系的调整，而这个价格结构体系的调整不是一次性的行动，而是需要有一个合理的价格机制来作为一个保证。医保和支付方力量的增长，将会通过支付方式改革，对于医疗服务提供方和药品生产方施加压力，来推动下一步的改革。我觉得，医保在今后医改当中它的作用会越来越加强。

　　陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才：

　　医保支付方式的改革，是医改最核心的部分。能否充分发挥医保的作用，对于解决新医改提出的“看病贵、看病难”的问题将会产生积极作用，对于规范下一步的医保支付方式改革意义重大。医保支付制度改革提了这么久，才出台了规范性文件，说明医保支付方式改革很重要，国家对此也很谨慎。

　　东阳市人民医院副院长吕忠：

　　指导意见的方向，是让医保支付更合理，让医保费用的管理更科学。难点是如何找到医保与医院共同能接受的点，如果开始实施，医保会加大对医院的监管，而医院会利用医保监管资源不足寻找自己的利益。医保与医院为各自利益激烈博弈，最终推动改革成功。

　　此外，《意见》实施后，对于医院、医生和患者等各方面的影响，《医学界》采访了台湾某医疗集团的专家，就这一话题进行了探讨。

　　专家表示，此番《意见》提出的做法，是过去的改良与深化，核心目的就是”控费，控增长”，这与国际上的普遍做法是类似的。

　　对于医院而言，经营管理上的难度肯定会加大，医院会逐步正视医疗联合体的作用；另一方面，医院“跑马圈地”的行动会提速，但关键还是在于内部管理机制的改变以及成本管控能力的提升。其核心的议题在于：

　　1.医疗效率的提升：自患者来源的调控，疾病复杂度，医疗内容投入的有效性，成本的管控等等着手，简而言之，不仅要看质量还要看成本；

　　2.病种费用成本效益的精算；

　　3.医疗服务量的增长合理性，医疗项目结构比例调整；

　　4.非医保医疗项目或者自费、商保患者的优先性大幅提高；

　　5.协商机制需要资源筹码准备：控制区域整体总额会涉及的调控机制会更为复杂，其中协商机制会是关键，同区域医联体间的资源竞争，同级医疗机构间的沟通协商机制的建立；

　　6.科室经营绩效的指标改变（会直接影响医生的决策方式及自由度）。