评估高危人群的心血管风险，做个OCT可好？

　　光学相干断层成像（OCT）技术应用于冠状动脉介入治疗领域已有十多年的历史。它以独特的光学信号处理方式，微米级的图像分辨率，以及较高的与病理组织学的一致性，在冠脉腔内影像学领域有着重要的一席之地。

　　OCT可以分辨常见的冠脉粥样硬化斑块，如纤维斑块、纤维钙化斑块和脂质斑块等。富含脂质斑块（Lipid-richplaque，LRP）在冠脉OCT成像中是非常常见的，其定义为脂质角度超过一个象限的脂质斑块（图A）。过去众多针对罪犯病变或非罪犯病变的OCT研究中，LRP大都被选为一个常用的指标，而很少作为一个重要的指标。

　　在冠心病患者人群中，平均每个患者有着1.1-1.3个额外的非罪犯病变LRP。在一些对动脉粥样硬化高危因素分析的OCT研究中，糖尿病患者、吸烟人群、以及急性冠脉综合征患者的冠脉中往往有着数量更多的LRP。然而OCT诊断下的LRP在临床中的实际意义没有被系统研究过。

　　病理学中，纤维帽厚度≤65μm的LRP被定义为薄纤维帽富含脂质斑块（Thin-capfibroatheroma，TCFA），OCT在测量分析中也沿用了这一定义（图B）。在早期的OCT临床应用中，当数量众多的冠脉内TCFA或LRP被冠脉介入医生所发现时，我们曾一厢情愿的认为这些“薄皮大馅的饺子”都是非常的危险，它们柔软而容易发生破裂，进而引发血栓形成，发生急性冠脉事件。甚至有个别案例因为OCT发现了TCFA而接受了过度的介入治疗。伴随着OCT等腔内影像学技术对于引发急性事件的罪犯病变特征展开进一步的深入研究，我们发现除了薄纤维帽（<38μm）以及大脂质核心（角度>247°），斑块负荷和管腔面积等也与临床事件的发生密切相关[1]。

　　最近美国心脏病学会杂志（JACC）发表的、由哈医大二院于波教授团队与美国麻省总院合作的一项OCT注册研究[2]，对1474名患者的非罪犯病变LRP进行研究提示，在患者接受罪犯病变的支架治疗后，对于靶血管非罪犯段含有LRP的患者，其远期（平均2年，最长4年）非罪犯病变相关的主要不良心血管事件（MACE）发生率约为无LRP患者的2.8倍。而那些有着更大斑块负荷（脂质长度>5.9mm及角度>192.8°）和更高管腔狭窄率的LRP的患者，有着更高的MACE发生率。

　　这似乎进一步说明了这些LRP的危险性，我们是否应对这些LRP进行积极的介入治疗干预？然而，与著名的PROSPECT研究结果显示一样，本研究中的大多数临床事件仅是复发性的缺血相关的血运重建，而心源性死亡及非致死性心肌梗死的发生率则相对较低。相反的这提示我们，当发现了这些LRP时，并不意味着它们必须立即得到介入治疗。

　　除了LRP外，该研究随访期间MACE的独立预测因子还有基线时的临床表现（如急性冠脉综合征）和他汀类药物的中断使用。而LRP只是作为一个标志，用来表示这名患者处于一个较高的风险状态，提示我们必须更专注更积极的对患者进行二级预防以及密切随访。另一方面，在包括他汀在内的现代药物治疗下，虽然斑块的体积长期观察下仅发生了1%左右的变化，但另一项通过OCT进行的前瞻性研究发现，这些LRP的纤维帽明显增厚，脂质的角度和长度也均有一定程度的减少，斑块趋向于一个稳定的形态学改变[3]。

　　我们现在经常使用OCT来优化罪犯病变的介入治疗，而同时使用OCT来检测高危患者中的非罪犯病变斑块特征仍是非常有意义的。OCT不再是一种主要对病变特征进行检测的“科研”工具，而逐渐的变成一个通过收集分析信息，更好的对患者进行风险分层的“临床”利器。面对未来，我们仍需要更多的大样本前瞻性临床研究，来证明包括OCT在内的冠脉成像技术，是否在对患者风险评估方面能带来更多的益处。