血液透析患者肢体缺血的表现和治疗

　　血液透析通路引起的肢体远端缺血征（HAIDI）是指动静内瘘建立后，由于局部血流动力学改变，导致肢体远端低灌注，从而引起的一系列临床症状，表现为肢体远端发凉、苍白、麻木、疼痛等，严重者可出现指端或肢端溃疡甚至坏死。HAIDI是动静脉内瘘少见但严重的并发症，应给予足够的重视。本文对HAIDI的临床表现和治疗进行了概述。

　　临床表现

　　HAIDI临床表现轻重不一，轻度具有自限性，表现为肢体远端的苍白、发凉、麻木、透析时疼痛等；只有少数患者会出现严重的肢体远端缺血症状，表现为静息疼痛、持久性的感觉功能异常、远端组织的溃疡甚至坏死。

　　基于距离动静脉内瘘建立时间的长短，HAIDI可分为急性（血管通路建立后1天内）、亚急性（≤1个月）和慢性（>1个月）三种。HAIDI出现时间和通路类型相关，急性HAIDI通常和移植血管通路相关，慢性HAIDI常出现在自体动静脉内瘘，尤其是以肱动脉为基础的自体动静脉内瘘。

　　临床分级

　　根据病变程度，HAIDI可分为：

　　1级：症状不明显，但可出现发绀、发凉等轻度缺血征；

　　2级a：透析或者运动时出现能忍受的疼痛、痉挛、麻木、发凉等；

　　2级b：透析或者运动时出现不能忍受的疼痛、痉挛、麻木、发凉等；

　　3级：静息痛或者手指、手功能障碍；

　　4a：局部组织溃疡、坏死，缺血好转，症状可恢复；

　　4b：不可逆性组织坏死，手功能丧失。

　　临床分级有助于判断病情的严重程度，及指导制定有效的治疗措施。

　　治疗措施

　　HAIDI的治疗措施应根据患者的临床分级决定。1级和2a级患者建议保守治疗；2b级建议保守治疗的基础上联合手术治疗（介入或者外科治疗）；3级及4a级建议保守治疗的基础上行紧急手术治疗；4b级需要截肢治疗。目前HAIDI的手术方法很多，应遵循个体化原则，在缓解缺血征的前提下尽量维持动静脉内瘘的正常功能。

　　保守治疗

　　目前没有特效的药物能治愈HAIDI，但可通过改善局部血液循环及调整透析方案等方式缓解，包括增加患肢的活动、局部热敷、局部保暖、避免接触冷水、采取超滤曲线及钠曲线等透析模式、增加透析频率、控制透析间期体重增长及降低透析脱水速率等。另外，适当提升患者基础血压以及改善贫血也是重要的保守治疗手段。当患者出现轻度缺血症状时，就应该进行相关的宣传教育并密切监测。若保守治疗不能缓解临床症状，则需手术治疗干预。

　　静脉分支结扎术（SBL）

　　SBL术简易且微创，能改善低流量的动静脉内瘘和肢体远端低灌注的缺血症状，可作为HAIDI治疗环节中的第1步。

　　经皮腔内血管成形术（PTA）

　　当内瘘侧动脉存在狭窄时可导致HAIDI，此时通过PTA往往能取得很好的疗效。由于PTA术创伤比较小，因此在对该技术掌握娴熟的前提下，可将其作为存在动脉狭窄的HAIDI患者的首选手术方案。

　　限流术

　　高流量动静脉内瘘，限流术可减少动静脉内瘘血流量，从而缓解缺血症状，同时保存动静脉内瘘功能。包括内瘘静脉捆扎术、用较细的自体或人造血管间插搭桥缝合、内瘘静脉折叠缝合、剪裁静脉后再缝合等。限流术有时可导致动静脉内瘘功能丧失及内瘘血栓形成等并发症。

　　远端血管重建-间断结扎（DRIL）

　　DRIL术是在近心端动脉和远心端动脉间搭建人造血管旁路，同时结扎动静脉内瘘远心端动脉。DRIL术不仅恢复患者缺血侧肢体的顺行血流，消除生理上潜在的窃血，而且还能长期维持动静脉内瘘的正常功能。

　　流入动脉近端化（PAI）

　　PAI术是在动静脉内瘘吻合口处结扎，并且用人造血管或移植自体血管将内瘘静脉与近心端动脉搭建旁路，患者缺血症状得到缓解的同时透析仍然可以使用该内瘘。

　　流入动脉远端化（RUDI）

　　RUDI术是通过结扎动静脉内瘘，在邻近的桡动脉或者尺动脉与内瘘静脉间搭建人造血管或自体移植血管的术式。RUDI术动静脉内瘘丧失功能的概率高于其他术式，可能原因为远端动脉血管内径比近端细，流入内瘘的血流量减少，不利于动静脉内瘘功能成熟。

　　远端桡动脉结扎术（DRAL）

　　DRAL术能明显改善HAIDI患者窃血的症状，但会破坏动脉的连续性。由于肢体远端的血供多来自尺动脉和桡动脉，所以行该术式的前提是尺动脉功能正常，否则将导致更严重的缺血征。

　　内瘘结扎术

　　内瘘结扎术是既往较为常用的手术方式，该术式简单易行，能有效缓解缺血症状，却失去血液透析通路，因此近年来使用率越来越低。目前内瘘结扎术常用于合并严重并发症的HAIDI患者，在无其他可选择的手术方案时，作为最后的治疗方式。

　　小结

　　由于HAIDI存在严重截肢或截指的风险，对HAIDI的早期诊断和及时干预至关重要。而动静脉内瘘是终末期肾脏病患者的生命线，因此HAIDI的治疗原则是在缓解缺血症状的前提下尽量维持动静脉内瘘的通畅性。