可逆性脑血管收缩综合征的识别与治疗

　　可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）是一组相对少见的临床－影像综合征，1988年由Call和Fleming首次报告，主要临床特点为突发雷击样头痛（TCH），伴或不伴局灶神经功能缺损及癫痫发作，典型的血管改变表现为颅内前后循环中等程度血管节段性、多灶性狭窄，类似“串珠样”改变，通常于发病后1～3个月内自行恢复正常，好发于20～50岁女性患者。本文旨在总结RCVS的临床特点、影像学表现和诊断特征，讨论鉴别诊断的重要性，并概括当前的治疗策略。早期识别该疾病对于适当管理这些患者至关重要。

　　一、临床特点

　　虽然RCVS的确切发病率尚不明确，但其是无动脉瘤性SAH患者发生TCH的最常见原因。RCVS主要影响20～50岁（范围从9岁至76岁）的年轻和中年成人。女性更可能受到该病影响（2:1～10:1），且趋向于在五十多岁时出现，而男性常在三十几岁时发生。

　　RCVS可见于多种临床情况或疾患，包括有妊娠和产后相关性疾患，多种药物和血液制品使用以及部分临床状态等，也可为原发性。

　　>>>头痛

　　头痛是RCVS最主要甚至是唯一的临床表现，常有一定的诱发因素，如性交、体力劳动、咳嗽、打喷嚏、排便及洗澡等。头痛发作突然，呈雷击样，常在1min内达到高峰，常伴有尖叫、恶心、呕吐、恐光及畏声等躯体症状。头痛多为双侧性，以后枕部为主，可遍及整个头部。头痛持续时间长短不一，短至数分钟，长达数天，多数在1～3h内缓解。大部分患者在首次发作后1～4周内会出现雷击样头痛的反复发作，且在发作间期可有持续轻度背景性头痛。

　　>>>局灶神经功能缺损与癫痫发作

　　除雷击样头痛之外，部分患者还可出现局灶神经功能缺损与癫痫发作。缺损症状的表现形式取决于病变损害的部位，常见的有视物模糊、瘫痪、麻木、构音障碍、失语及共济失调等，意识障碍相对少见，昏迷仅在极少数患者中出现。这些症状的出现往往提示患者存在颅内并发症，包括短暂性脑缺血发作、出血性脑卒中、脑梗死及可逆性后部脑病综合征（PRES）。

　　二、诊断

　　可逆性脑血管收缩综合征的诊断依据为以下几点：

　　（1）急骤发作的剧烈头痛，伴或不伴局灶性神经功能缺损症状或癫痫发作；

　　（2）血管成像显示有脑血管节段性收缩；

　　（3）无动脉瘤性SAH证据；

　　（4）CSF检查基本正常；

　　（5）发病后12周内血管造影异常逆转恢复正常；如果患者在检查完成前死亡，应尸检排除如血管炎、颅内动脉粥样硬化、动脉瘤性SAH等可表现有头痛和卒中的疾患。

　　早期准确诊断非常重要，急性期除行CT检查外，常规进行经颅多普勒（TCD）超声检查以了解是否存在脑血管痉挛并应进行转归的随访，RCVS患者多有使用影响血管舒张的药物如降压药、避孕药、交感活性药物史。血常规、尿常规、肝功能及肾功能、脑脊液检查、免疫学检查无异常表现。

　　三、神经影像学表现

　　RCVS的特征性血管造影表现为多个血管床的交互性动脉收缩和扩张，成为“串珠”样；也可见到交互性的血管收缩和正常血管内径（而非扩张）的区域。

　　MRI及CT平扫可正常，也可以出现如下情况：①可见DWI高信号，一般不能用单一血管解释，常于后部脑组织及分水岭区出现，可伴随RPLS表现；②可见局限1～3个脑沟内cSAH。

　　DSA是诊断RCVS的金标准，头颅CTA/MRA诊断RCVS的敏感性约为80%。典型病例表现为多发节段性颅内动脉收缩，呈“串珠样”改变。前、后循环均可受累，多出现在头痛发作1～2周后，这种改变必须在3个月内完全或几乎完全恢复正常才支持RCVS的诊断。新近的研究还发现颈内动脉的颅外段亦可受累。

　　举个栗子：

　　一例54岁女性，以“发作性头痛1周伴视野缺损3d”为主诉入院。其他常规检查未见异常。其颅脑MRIDWI示：左侧顶叶脑回高信号改变，MRA示：基底动脉及左侧大脑中动脉分支管腔不规则，成“串珠”样改变（图1，A-C）。诊断为“可逆性脑血管收缩综合征”，予尼莫地平60mg/次，每天3次口服，1周后头痛完全缓解出院。出院后继续原剂量服用尼莫地平3个月，复查颅脑MRI及MRA（图1，D-F）均恢复正常。

　　图1患者发病初期及3个月后MRI、DWI及MRA检查比较。图A、D示：两次T2WI未发现异常；B示：左顶叶DWI脑回高信号（红色箭头），E示DWI左顶叶病灶消失；C示：MRA基底动脉、大脑中动脉多血管“串珠”样改变（红色箭头），F示：血管未发现异常

　　四、鉴别诊断

　　>>>蛛网膜下腔出血

　　约85%的SAH是由动脉瘤破裂引起，RCVS可并发SAH，但与动脉瘤引起的SAH有着不同的特点。RCVS所致SAH多位于大脑表面，出血量较少，但血管痉挛却非常广泛与多发，且远离出血部位，串珠样改变的脑血管狭窄也有一定的特征性。与此相反，动脉瘤所致SAH的出血量往往较大，聚集在破裂的动脉瘤附近，痉挛的血管非多灶性，主要累及出血附近的1～2条中口径血管。

　　>>>原发性中枢神经系统脑血管炎（PACNS）

　　起病多隐匿，男性多见，40～50岁为发病高峰，主要表现为全头持续性闷痛或缓慢进展性头痛，而非典型的雷击样疼痛，绝大部分PACNS患者头颅MRI存在异常，通常累及皮质和深部白质，包括胼胝体和内囊，且常是双侧的多发病灶。80%～90%PACNS患者脑脊液呈炎性改变；RCVS血管异常具有完全可逆性，而PACNS血管异常不可逆，血管成像显示动脉狭窄不对称、欠规则。

　　>>>偏头痛

　　为常见的慢性血管性疾病，约60%的偏头痛患者有家族史，其特征为发作性、多为偏侧、中重度搏动样头痛，多起病于儿童和青春期，常有遗传背景，偏头痛通常反复发作，血管可复性很快；而RCVS常一生中仅此一次，血管的恢复在4～12周。

　　>>>感染性或免疫相关性血管炎

　　病原体感染（如梅毒、HIV及结核等）及免疫相关的结缔组织病（如SLE、神经白塞氏病、干燥综合征及类风湿等）均可引起颅内血管狭窄，相应病原学检测及有无合并症、自身抗体等检测有助于鉴别。

　　>>>其他可以出现雷击样头痛的疾病

　　如：小脑及脑室内出血、小脑梗死、颈内动脉夹层、脑静脉窦血栓形成、巨细胞动脉炎及垂体瘤卒中等。

　　五、治疗

　　虽RCVS的血管舒缩异常为可逆性，但考虑到RCVS可合并卒中等并发症而致永久的神经功能损害，故目前认为对雷击样头痛反复发作、严重的血管痉挛以及出现局灶神经功能缺损者均需积极处理。遗憾的是目前还缺乏治疗RCVS的循证医学证据，多为经验性治疗。

　　钙通道拮抗剂如尼莫地平常可作为首选，用法同继发于SAH的脑血管痉挛，可用TCD来监测疗效，但需注意其致分水岭性脑梗死的可能。其他钙通道拮抗剂如尼卡地平、维拉帕米等治疗RCVS也有不少报道。对钙离子拮抗剂无效的难治性病例可试用米力农。最近有报道显示尼莫地平联合血管内治疗也有不错的效果。

　　由于不确定诊断及担心原发性中枢神经系统脑血管炎的漏诊，短程糖皮质激素也曾被单独或联合钙通道拮抗剂用于治疗RCVS。在最近一项纳入162例RCVS患者的单中心研究中，糖皮质激素治疗是临床、放射和血管造影检查结果恶化以及不良功能结局的独立预测因子。目前一致认为，糖皮质激素可能有害，应避免在RCVS患者中应用。其他未被证实有益但也在RCVS患者中使用的方法包括静脉注射镁，主要用于产后RCVS的治疗。

　　除上述治疗外，同时需采取一般的对症支持治疗，如止痛、抗癫痫、降颅压、监测血压及休息等。此外还需避免相关的触发因素，如停用相关的血管活性药物。

　　六、预后

　　大多数RCVS患者的头痛及血管造影异常均可在数天或数周内获得缓解，远期预后取决于是否存在脑卒中等并发症，无并发症者多可完全恢复正常，而并发脑卒中患者的预后则与卒中的类型、部位及数量有关。遗留永久性严重神经功能损伤比例不到10%，死亡率为2%。产后RCVS与不良结局和更高的死亡率相关。

　　在过去的20年里，人们对RCVS的认识取得了相当大的进展。本文对RCVS的临床特征及诊治等进行了详细描述，希望能对大家的临床工作有所帮助。同时提示，临床医师对于短期内反复急骤发作的剧烈头痛患者，应详细地询问病史和进行必要的影像学检查，可能会发现更多的可逆性脑血管收缩综合征病例，从而早期诊断、早期防治不可逆性神经系统损害的发生。