手把手教你头晕眩晕患者查体

　　头晕和眩晕是神经科最为常见的症状之一，对良性病因和严重病因进行快速鉴别十分重要，而掌握了此类患者的查体要点，特别是HINTS试验、Dix-Hallpike试验等特殊检查，将对诊断带来莫大帮助。

　　一般检查

　　临床医生在接诊患者时应对一般情况进行检查。多数情况下，患者的心脏和神经学评估，包括眼耳鼻喉的一些检查结果可为正常。

　　为了排除体位性低血压导致的头晕，需要对患者进行立卧位血压检查。根据既往的诊断标准，当患者从仰卧位到立位1分钟后，收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg，或脉搏每分钟增加30次，可认为患者存在直立性低血压。对于表现为直立性眩晕，但没有低血压或BPPV的患者，应进行全面的神经系统检查。

　　此外，需要观察患者的步态并进行闭目直立试验（Romberg试验）。如果患者的步态不稳定，应对周围神经病变进行评估。闭目直立试验阳性则表明本体感觉存在异常。

　　闭目直立试验

　　操作方法：嘱患者双脚并拢站立，让患者保持这种站姿几秒钟。为防止患者摔倒，确保自己可以做好接住患者的准备。如果患者在睁眼状态下便摔倒，那么不可以继续进行测试；如果患者睁眼未摔倒，则嘱患者闭上眼睛。

　　结果解释：患者睁眼、闭眼状态均可站立，则为闭目直立试验阴性；睁眼可站立、闭眼摔倒则为阳性，为关节位置觉丧失所致，常见病因包括脊髓后索病变和周围神经病变；如果患者不能睁眼站立并双脚并拢，可能为小脑综合征或中枢和外周前庭综合征；如果睁眼可站立，但闭眼时前后晃动，则表明有小脑综合征。

　　HINTS检查

　　HINTS检查包括头脉冲试验（甩头试验）、眼球震颤和交叉眼球遮盖试验。这项检查有助于区分中枢性病因（脑卒中）与外周性病因（急性前庭综合征），协助临床医生快速鉴别出导致头晕和眩晕的严重病因。

　　头脉冲试验

　　操作方法：坐在患者面前，嘱患者放松颈部，看着医生身后一定距离的某个物体，并且不要移开视线。轻轻地把患者的头向右侧移动15°左右，然后尽可能快地将患者的头部向左侧移动，使头部从正中位向右偏移15°，此时仔细观察患者的眼睛，随后先左后右重复检查。

　　结果解释：这项检查对于前庭功能受损有高度特异性。如果患者的眼球随头部摆动，并迅速返回原位（矫正性眼跳动），则提示沿头部走向的周围前庭功能受损。例如，当患者头部被迅速向右扭动时，患者出现了眼球快速跳动，则提示右侧周围前庭系统异常。当头晕眩晕患者未出现眼球跳动时，则强烈提示为中枢性病因。

　　眼球震颤

　　操作方法：嘱患者的视线跟着检查者的手指缓慢移动。手指向上、向下、向两侧移动，在每个位置将手指短暂地停留在双眼可以很容易看到的地方，观察患者的眼球震颤情况。需要注意，如果目标物太近，在极度横向凝视时可能看到1～2次快速眼球震颤，因此要确保目标物保持在双眼可及范围内。

　　结果解释：在急动性眼球震颤中，一个方向的移动较缓慢，另一个方向较快，通常以快相方向来描述眼球震颤。如果患者的眼震为自发性单向水平眼震，注视着眼震的方向时会恶化，常表明周围性原因。周围性眼震不伴随其他眼球症状异常，通常有眩晕，检查中可出现疲劳现象，注视时眼震可有改善。

　　中枢性眼震容易与周围性眼震相混淆，如果患者的眼震方向为垂直或旋转，则提示中枢性眼震，特别是垂直眼震常提示脑干病变。如果患者水平方向外展眼震较内收眼震更明显，则与核间性眼肌麻痹相关，常见于多发性硬化和脑血管疾病等。

　　如果患者的眼震发生在凝视方向多于其他方向（凝视诱发眼震），即向右凝视时眼震快相朝右，向左凝视时眼震快相朝左，向前看时可伴或不伴眼震，这种类型的眼震高度提示中枢性病因，通常是脑干及小脑的凝视结构功能不全所致。

　　眼偏斜

　　操作及结果：嘱患者直视前方，然后交替遮盖左右眼，反复交替遮盖几次，观察去掉遮盖后的眼球是否必须经过调整才能复位。被遮盖的眼球出现垂直偏倚则为异常。虽然这项检查敏感性并不高，但异常结果对于脑干受累的检出是相当特异的。

　　Dix-Hallpike试验

　　操作方法：Dix-Hallpike试验常用于诊断良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。嘱患者坐在平坦的床面上，将头偏向一侧约45°，并嘱患者看向该侧。将患者身体迅速后仰，直至躺平，颈部并过伸至30°，观察患者凝视方向上的眼球震颤。需要注意患者是否有延迟眼震，以及是否存在眩晕感，并重复上述操作观察是否疲劳。另一侧重复同样测试。

　　结果解释：若患者出现易疲劳的旋转性眼球震颤并有延迟，则通常为BPPV，眼震的持续时间较短，通常不超过1分钟。而当患者的眼球震颤不疲劳、无延迟时，则考虑中枢性前庭综合征。另外，一部分BPPV患者Dix-Hallpike试验结果可能为阴性，如果临床高度怀疑，即使患者无眼震，也不能排除BPPV的诊断。