备孕时发现“宫颈糜烂”，怎么办？

　　随着二胎政策的放开，越来越多的女性前来妇科门诊进行备孕检查，其中咨询的最多的就是宫颈疾病。人们对“宫颈糜烂”的看法太过妖魔化，很多女性往往一听说自己有“宫颈糜烂”就吓得吃不好，睡不好，唯恐马上就是宫颈癌，生育梦想破灭。

　　什么是宫颈糜烂？

　　是指宫颈外口充血、发红、颗粒状外观，看上去像“糜烂”。显微镜下的真相是：宫颈管内的柱状上皮在青春期后，移到了宫颈外口。也就是，在绝经后就缩回宫颈管内去了。这种生理变化无论是在国内还是国外，现在都已经改为“宫颈柱状上皮外移”。

　　实际上，这种生理变化是不需要治疗的，每年定期筛查宫颈新柏氏液基细胞学检测（TCT）和HPV即可。备孕的女性们完全不需要过度担心。

　　真正需要治疗的是什么？

　　如果宫颈疾病已经进展为宫颈上皮内瘤变（CIN），就必须进行治疗，CIN2-3级还需要进行Leep手术。Leep术采用高频电刀锥形切除宫颈病变组织，是一种安全有效治疗宫颈病变的手术方式。

　　宫颈做了Leep术会影响生育，是真的吗？

　　没有调查就没有发言权，随便说出leep术影响生育这样的话是不负责的。我们来看一下相关研究结果，让数据来告诉你答案。

　　YanmingJiang等人对leep术后的生育结局进行了比较，结果发表于2017年1月26日的PLOSONE。在这样研究中，Leep的术后残留病灶、复发率都令人满意，最重要的一点是对妊娠结局没有明显影响，且怀孕后的产科并发症也相对较少。

　　Leep术后宫颈管的长度被认为与产科并发症最密切的影响因素。患者最担心的就是Leep术后会造成宫颈长度缩短，因而出现了“Leep术后影响生育”的说法。那么真相如何呢？请继续往下看：

　　有研究发现Leep术3个月后是宫颈的恢复阶段，宫颈长度会增长。日本的Kenro等人就Leep术6个月后宫颈长度的变化进行了研究，结果发表在2016年的JournalofObstetricsandGynaecology。

　　他们发现在Leep术后6个月内宫颈长度明显增加，且与年龄、妊娠、产次和CIN范围不相关。宫颈长度在Leep后会随着术后宫颈的愈合而自然增加。若Leep后不久就妊娠，会增加早产风险，推荐Leep后再过3～6个月妊娠。所以希望怀孕的患者最好再等待6个月，以降低妊娠风险。这与2016年Bj？rgeT等学者在挪威进行的研究结果相同。

　　有生育要求的女性，Leep怎么做最合适？

　　Leep的宫颈锥切范围一般为：宫颈管深度1~1.5cm，宫颈组织深度0.5~0.7cm。很多研究都发现锥切的范围越大，出现产科并发症的风险就越高。对于有生育要求的女性来说，Leep的手术范围如何选择很重要，既可以达到切除病灶的目的，又要尽可能的减小面临的生育风险。

　　YinG等人在2017年发表的一篇文章具有参考价值。他们采用了四种不同的切除方法：A组切除的锥形区域≥2/3子宫颈组织；B组为≥1/3但<2/3；C组<1/3；D组宫颈内管切除术。A，B，C和D的治愈率分别为99.1％，98.5％，100.0％和93.2％（p>0.05）。C组和D组术后两年的妊娠率明显高于A组（p<0.05）。四种Leep术式对CIN的治疗非常有效。但是，大面积的切除可能导致怀孕后出现产科不良结果。

　　LiveraniCA等人也认为切除宫颈管的长度与出生时胎龄较低有关，而不是横向直径和体积。切除宫颈组织长度在15-19mm之间时，妊娠并发症风险最小。当在严格阴道镜引导下进行切除时，对锥形切除长度进行正确的调节，其后妊娠早产和剖宫产的风险不会增加。也有文献曾报道切除的宫颈组织深度为15mm，直径18mm，对妊娠无影响，只有直径大于25mm的Leep切除才会造成早产等晚期妊娠并发症。

　　2012年，国际宫颈病理和阴道镜医师联盟发布了一个最新指南，建议宫颈切除1cm左右对妊娠没有影响。因为宫颈的长度大概在3-4cm，切除1cm，大约是宫颈长度的1/3，不会影响宫颈的组织解剖结构。如果切到2cm，就会有胎膜早破的风险。

　　那么到底切除多少宫颈合适呢？结合指南和相关文献，可以认为切除的宫颈长度不超过宫颈长度的1/3，切除直径根据病灶大小决定，不超过25mm，这样对有生育要求的女性来说是比较合适的。

　　Leep术后能顺产吗？

　　一般认为，Leep术后宫颈管的弹性下降，可能会影响产程中宫颈管的扩张，造成难产。但目前国内外的大量研究表明，Leep对分娩方式没有明显影响，可以选择阴道试产，它是剖宫产的指征。在产程中正确评估宫颈条件，密切观察，发现问题及时处理，Leep术后顺产也不是问题。