睡眠期周期性肢体运动的临床重要性

　　睡眠期周期性肢体运动（PLMS）常发生在不宁腿综合征（RLS）患者中，不过也可能会出现在其他睡眠障碍和疾病中。其患病率随着年龄增长而不断增加，但也会在儿童中发生。本文旨在探讨其与心脑血管疾病之间的关联，以及对这些患者进行PLMS评估的临床重要性。

　　概述

　　PLMS是一种发生在睡眠时的运动障碍，以反复发作的肢体运动为特征，其多发生在下肢，以胫前肌的发作性收缩为主，表现为大脚趾节律性伸展，其他脚趾散开，类似巴彬斯基征阳性，也称为“周期性腿动”。患者常意识不到这种异常肢体运动，仅表诉为入睡困难、早醒、白天有过度睡意，而这种运动常影响同床者的睡眠。不宁腿综合征常与周期性肢体运动同时存在。

　　周期性肢体运动在成人患病率估计为4%～11%，大约80%不宁腿综合征患者中有PLMS，病情严重时可累及患者手臂。在老年人中，周期性肢体运动常出现在其他睡眠紊乱中，随着年龄增加，PLMS发病率也会增加。PLMS在儿童少见，大多与其他的疾病共存，如OSAHS、注意力缺陷综合征、其他神经系统疾病。

　　PLMS的诊断依赖于多导睡眠图，患者在90s的周期至少有四次胫前肌的运动，每次持续时间大于0.5s小于5s，两次发作至少间隔5s。PLMS指数（每小时PLMS的发作次数）是诊断PLMS的客观指标。其大于5小于25为轻度，大于25小于50为中度，大于50为重度，那些伴有失眠、疲劳、白天犯困的患者存在高PLM指数时可以做出诊断。PLM主要发生在前半夜，轻微的发作一般不会影响睡眠，有时同床者会抱怨患者在睡眠时踢他们的腿，较严重的患者常常表现出入睡困难、频繁觉醒和白天有过度睡意。

　　PLMS与心血管疾病

　　PLMS相关自主系统和炎症系统的调节可能会增加PLMS患者的心血管和脑血管疾病事件。而且PLMS相关并存症在增加心脑血管事件风险和继发死亡率及患病率方面可能具有协同作用。

　　一些流行病学研究研究显示，RLS与心血管疾病（CVD）之间存在关联。Koo及其同事报告，在老年男性人群中心血管疾病事件的发生率与PLMS相关，PLMS指数≥30患者的全因CVD发生率增加25%，包括冠心病、周围性血管疾病、卒中/短暂性脑缺血发作。研究发现高血压与PLMS量级似乎并不相关，不过，PLMS指数与周围性血管疾病存在关联，可能会增加心血管事件风险。虽然心血管疾病与PLMS之间的关联在很多研究中都得以验证，但PLMS与高血压之间的关系仍不明确且存有争议。

　　有些研究发现，19%～39%伴有充血性心力衰竭的患者的平均PLMS指数范围为35/h至73/h。即使这些研究涉及的人群、方法和评分标准存在异质性，但所有研究均表明，PLMS是充血性心力衰竭患者预后不良的一个影响因素。

　　Mirza等也显示，PLMS指数>35/h患者相比PLMS<35/h患者有更高的左心室质量和左心室肥大（LVH）。此外，PLMS严重程度是LVH最强有力的预测因素之一，且与心血管疾病发病率和死亡率增加相关。

　　除心血管疾病外，Coelho等报告卒中患者比对照者有更高的PLMS发病率，且更为严重。PLMS还与更差的卒中预后相关。不同的是，RLS和PLMS可能在卒中后发生。

　　PLMS与终末期肾病

　　RLS和PLMS在慢性肾病患者中也较为常见，据估计接受透析治疗的终末期肾病（ESRD）患者的发生率为40%～70%。此外，在这些患者中，RLS/PLMS与更高的心血管和脑血管疾病风险，以及更高的死亡风险相关。一项研究发现，在48个月的随访期间，PLMS是ESRD患者死亡的独立预测因素。

　　Lindner等报告，在ESRD患者中，PLMS是心血管和脑血管疾病风险增加的强有力和独立预测因子，据估计10年卒中风险增加近1倍。虽然其潜在机制尚不明确，但PLMS相关交感神经变化和炎症反应调节可能在ESRD患者心血管事件风险和死亡率增加方面发挥着重要作用。

　　PLMS与神经系统疾病

　　有文献报道，嗜睡症和猝倒患者较健康受试者有更多的PLMS（在NREM和REM睡眠期间）和PLMW。Ferri等显示，发作性睡病相关PLMS较RLS相关PLMS有更低的频率和不同时间结构。然而，RLS作为一种共患病出现在高达15%的发作性睡病患者中。

　　PLMS也常出现在PD患者中，尽管许多研究没有发现两者之间的关联。相比PLS患者，PD患者的PLMS以不同的时间结构和更低的发生频率为特点。伴有PLMS的PD患者相比无PLMS的PD患者，生活质量更差，睡眠障碍更多。此外，PLMS恶化与更高的疾病负担相关，包括运动和非运动症状。尽管有这些发现，但PLMS与PD之间的关联尚不完全明确，有必要进行更深入的研究以评估PLMS在这一人群中的临床意义。

　　需不需要治疗？

　　治疗PLMS对心血管疾病风险有无影响？

　　最近，美国睡眠医学学会发布的RLS/PLMD治疗相关指南显示，没有一致的证据推荐对单独PLMS患者进行药物治疗。然而，多巴胺激动剂已被证明能够降低PLMS指数，但其整体疗效仍存有争议。

　　Manconi及其同事报告，普拉克索可减少PLMS发生频率和PLMS相关交感神经过度活性的幅度，而不影响睡眠中的整体自动平衡。此外，一项回顾性研究表明，利用多巴胺能药物治疗RLS与延缓房颤进展相关，不过这只出现在PLMS频繁发作（PLMS指数≥35/h）的患者中。

　　然而，有关利用多巴胺能药物治疗PLMS能否对心血管系统产生长期获益，从而影响发病率和死亡率的信息很少。