免疫检查点封锁： 乳腺癌治疗新策略（3）

　　传统观点认为乳腺癌是免疫原性弱肿瘤，但现在越来越多的证据表明免疫浸润在所有乳腺癌亚型中均有预后作用，在三阴性（TNBC）和HER2阳性乳腺癌中可预测临床疗效。最近有关转移性乳腺癌免疫检查点抑制剂的临床试验已经显示其潜在的抗肿瘤活性，越来越多进行中的研究将有助于确定免疫靶向药物在乳腺癌治疗中的最终疗效。

　　我们将近年来有关乳腺癌免疫检查点抑制剂的临床试验结果作一解读。

　　乳腺癌检查点抑制剂的临床试验

　　已有几种给予基于免疫的治疗方法在乳腺癌中进行了评估。这下治疗方法包括癌症疫苗、细胞因子、过继性T细胞治疗和免疫检查点抑制剂。本综述仅关注阻断免疫检查点的制剂或抗体，包括淋巴细胞活化基因3（lymphocyte-activationgene3，LAG-3，CD223）、程序性细胞死亡蛋白1（programmedcelldeathprotein1，PD-1）和PD-L1，即正在进行临床开发的乳腺癌治疗。免疫检查点封锁的活性已在少量转移性乳腺癌患者中报道。大部分报告是摘要形式的I期研究。

　　LAG-3

　　LAG-3是限制效应T细胞功能并增加调节性T细胞抑制活性的异质性受体。一项已发布的I/II期试验（NCT00349934）评价了在4周疗程的第2和16天皮下注射IMP321（一种重组可溶性LAG-31g融合蛋白），结合在第1、8和15天80mg/m2注射紫杉醇作为33名转移性HER2阴性乳腺癌患者的一线治疗[35]。这项研究表明总有效反应率（overallresponserate，ORR）为50%，15人部分反应。有6例3级不良事件的报告，其中包括衰弱（3例）、中性粒细胞减少、神经病变和过敏反应。值得注意的是，治疗导致的APCs诱导使NKT细胞和效应记忆CD8+T细胞增加。免疫检查点抑制剂和化疗的结合代表了可以加强适应性抗肿瘤免疫的全新治疗策略。

　　CTLA-4抗体

　　伊匹目单抗（ipilimumab）和替西木单抗（tremelimumab）是靶向CTLA-4的单克隆抗体。Tremelimumab是全人单克隆免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G2抗体，阻断CTLA-4与CD80和CD86的结合，增强T细胞激活作用。Vonderheide等评估了tremelimumab结合依西美坦（一种非类固醇芳香酶抑制剂）在26名治疗转移性疾病后复发的患有转移性HR阳性乳腺癌绝经后妇女中的疗效。Tremelimumab每28天或每90天一次以递增剂量静脉注射，依西美坦每日25mg口服。多数患者既往接受过内分泌治疗，5例事先使用过依西美坦。所有患者均没有客观反应，但42%（11/26）的患者维持病情稳定达12周或更长时间。报道最频繁的治疗相关不良反应（等级1-3）包括腹泻（46%）、瘙痒（42%）、便秘（23%）和疲劳（23%）。治疗与外周诱导共刺激（induciblecostimulatory，ICOS）的CD4+和CD8+T细胞增多相关，并且外周血中ICOS+T细胞/FOXP3+调节性T细胞的比率增加提示T细胞活化。II期推荐剂量为每90天tremelimumab6mg/Kg结合依西美坦，使用比在公开II期和III期实体肿瘤试验中所使用的每90天15mg/Kg的较低剂量。结合在此设置中缺乏客观的抗肿瘤活性，临床试验的重心现在集中在评估tremelimumab结合放疗或PD-L1抑制剂。

　　Ipilimumab在乳腺癌患者治疗的经验有限（NCT01502592）。在一项ipilimumab单剂量的窗口-机会试验中，肿瘤测量≥1.5cm的乳腺癌患者被随机分配到肿瘤内冷冻、术前ipilimumab以及肿瘤内冷冻合并术前ipilimumab组内。结果测量指标为安全性、耐受性和免疫应答前后治疗。该试验早期结果显示相比于单独冷冻或ipilimumab，冷冻合并ipilimumab可增加1型抗肿瘤免疫应答、肿瘤内效应T细胞/调节性T细胞的比率和外周激活的T细胞数量。

　　PD-1抑制剂

　　Pembrolizumab（MK-3475）是完全性人IgG4单克隆抗体，直接阻断T细胞抑制分子PD-1与其配体PD-L1和PD-L2的结合。在一项涉及pembrolizumab在不同肿瘤或组织学类型的研究中，几个多群组、非随机Ib期临床试验已进行。一项多中心Ib期试验（KEYNOTE-012，NCT01848834）检测了111例转移性TN乳腺癌的PD-L1表达，其中65例（59%）符合PD-L1阳性标准（阳性标准为使用22C3抗人PD-1抗体通过免疫组织化学法检测到基质或≥1%肿瘤细胞着色）[41-43]。此研究中，32名患者每2周接受100mg/Kgpembrolizumab静脉注射。约47%的患者因转移性疾病接受过三线或更多线的治疗，所有患者都有过前期紫杉醇暴露。27例治疗反应可评估的乳腺癌患者中基于中央审查的ORR为18.5%。反应中位时间为17.9周（范围7.3-32.4）。1例完全反应，4例部分反应，25.9%（n=7/27）保持疾病稳定。此外，6个月无进展生存率（progression-freesurvival，PFS）为23.3%。免疫介导的不良反应包括一例2级甲状腺功能减退症、一例3级肝炎和一例3级结肠炎。另一项Ib期试验（KEYNOTE-028；NCT02054806）使用相同PD-L1阳性定义和方法观察了261例ER阳性、HER2阴性转移性乳腺癌患者的PD-L1阳性率。248例可评估样本中，19.4%PD-L1阳性。约16%的患者因转移性疾病接受过三线或更多线的前期治疗。25例可评估患者基于调查者影像学评价的ORR为12%（95%CI，2.5-31.2），其中3例部分反应。此外，16%（4/23）疾病稳定。免疫介导的不良反应包括肝炎（3级，4%）、甲状腺功能减退症（1级和2级，16%）和甲状腺功能亢进（2级，4%）。尽管这些试验只处理了少数患者，但其证明单剂pembrolizumab是可以忍受的，并且在一部分已接受过治疗的ER阳性和HER2阴性乳腺癌患者中有效。有趣的是，治疗应答并不均匀，因为尽管有些患者肿瘤表达PD-L1，但其对治疗无应答。

　　PD-L1表达的预测价值需要进一步验证。一项III期研究（KEYNOTE-119；NCT02555657）正在进行中，它将前期因转移性疾病接受少于2线系统性治疗的转移性TN乳腺癌患者随机分配到pembrolizumab或化疗组，化疗方案由主治医生选择，由希罗达、艾瑞布林、吉西他滨或长春瑞滨组成。对肿瘤PD-L1状态有统一测定。主要结果测量指标为PFS和OS，权责发生制的目标为600例患者。还有其他几项将pembrolizumab作为单一治疗或与不同的化疗方案、内分泌治疗或放疗结合的临床试验正在进行。其他研究将pembrolizumab与靶向药物如曲妥珠单抗或聚（ADP-核糖）聚合酶抑制剂（polyADP-ribosepolymerase，PARP）联合使用（表1）。这些试验的结果将有助于促进不同乳腺癌亚型免疫治疗的临床发展。Nivolumab（BMS-936558）是完全性人单克隆IgG4抗体，其靶点也为PD-1。有几项正在进行的研究评估Nivolumab与不同化疗方案或靶向药物在转移性乳腺癌中的治疗效果。

　　PD-L1抑制剂Atezolizumab（MPDL3280A）是一种工程化人工IgG1单克隆抗体，靶向人PD-L1并抑制其与受体PD-1和B7.1（CD80）结合，由此产生抑制信号传递给T细胞。因为PD-L1仅在活化的T细胞上表达，atezolizumab的Fc结构域被修饰以消除ADCC，防止表达PD-L1的T细胞减少。有一I期研究评估atezolizumab在转移性实体肿瘤患者中的安全性和功效（NCT01375842）。转移性TN乳腺癌队列初步结果在2014年圣安东尼奥乳腺癌研讨会上进行了展示。更新结果在2015年美国癌症研究协会的年会上进行了展示。该试验入选了包含PD-L1阳性和阴性的54例转移性TN乳腺癌患者。Atezolizumab每3周15mg/Kg，20mg/Kg或1200mg固定剂量静脉内给药。使用专用SP142测定方法对肿瘤浸润性免疫细胞的PD-L1表达情况进行免疫组织化学评估。PD-L1阳性定义为IHC3（≥10%PD-L1阳性）或IHC2（≥5%但<10%）。大多数患者（85%）接受过四期或更多的系统性治疗方案，包括辅助、新辅助和转移性治疗。约69%的患者PD-L1阳性（IHC2/3）。21例患者疗效可评价，并且其肿瘤都为PD-L1阳性（IHC2/3）。ORR为19%（95%CI，5-42%），包括两例完全反应和两例部分反应。值得注意的是，3名患者发生假性进展，继而肿瘤缩小。24周PFS为27%（95%CI，7%-47%）。最常见所有级别的不良反应为疲劳（22%）、发热（15%）、中性粒细胞减少（15%）和恶心（15%）。一例房间隔缺损的病人出现5级不良事件肺动脉高压。研究表明，化疗可能通过降低肿瘤负荷和促进免疫原性细胞死亡增加肿瘤免疫力。转移性TN乳腺癌atezolizumab联合紫杉醇治疗的持续性Ib期研究数据在2015年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（NCT01633970）上发表。蛋白结合型紫杉醇需与免疫治疗相结合，因为其不需要类固醇前期用药，而这可能导致免疫抑制。通过VentanaSP142免疫组化方法测定肿瘤浸润性免疫细胞的PD-L1表达。肿瘤浸润性免疫细胞的PD-L1表达为<1%、≥1%且<5%、≥5%且<10%、≥10%时分别打分为0、1、2、3。32名患者在28天治疗周期的第1和15天接受800mgatezolizumab静注，第1，8和15天接受蛋白结合型紫杉醇125mg/m2静注。先前治疗方案的平均数为5（范围1-10）。24例可评价疗效的患者中确定ORR为41.7%（95%CI，22.1-63.4%），其中包含4.2%完全应答和66.7%部分应答。20.8%的患者实现疾病稳定。在一线设置中，9例患者确定ORR为66.7%（95%CI，29.9-92.5）。在二线设置中，8例患者确定ORR为25%（95%CI，3.2-65.1）。肿瘤浸润性免疫细胞的PD-L1表达评分为0、1-3和不确定的ORR分别为57.1%（95%CI，18.4-90.1）、77.8%（95%CI，40-97.2）和75%（95%，34.9-96.8）。在分析时，17例反应中的11例仍在进行。报道的治疗相关不良事件为3-4级中性粒细胞减少（41%）、3-4级血小板减少（9%）和3-4级贫血（6%）。

　　有趣的是，缺乏PD-L1表达的TN乳腺癌仍可观察到反应，虽然在PD-L1表达的肿瘤中反应更高。与已经接受过前期治疗的组相比，将此试验组合治疗作为一线治疗的患者反应率更高，但其差值不足以显示明显不同。这些令人鼓舞的结果奠定了一线设置在转移性TN乳腺癌患者中开展更大型临床试验的基础。IMpassion130（NCT02425891）是一个正在进行的III期随机（1：1）安慰剂控制的临床试验，比较atezolizumab联合蛋白结合型紫杉醇和安慰剂联合蛋白结合型紫杉醇在未经治疗的转移性TN乳腺癌患者中的疗效。在28天治疗周期的第1和15天给予atezolizumab840mg静注，第1，8和15天蛋白结合型紫杉醇100mg/m2静注。主要终点是PFS，权责发生制的目标为900例患者。一项Ib期实体肿瘤试验（JAVELIN；NCT01772004）早期结果在2015年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（MSB0010718C）上展示。此实验研究一种完全性人抗PD-L1IgG1抗体在168例前期接受过蒽环类和紫杉类治疗的，无论其PD-L1状态如何的转移性乳腺癌（所有亚型）患者中的治疗效果。本报告中接受检查点抑制剂治疗的乳腺癌患者最多。Avelumab每2周10mg/Kg静注直到病情进展。42.9%（n=72）患者为HR阳性和HER2阴性，34.5%（n=58）为TN，15.5%（n=26）为HER2阳性，7.1%（n=12）亚型未知。大多数患者（52.4%）因转移性疾病接受过三线或更多前期治疗。Avelumab每2周10mg/Kg静注。在所有患者中（包括PD-L1阴性患者），ORR为4.8%（95%CI，2.1-9.2），一例完全反应，七例部分反应。23.2%的患者疾病稳定。反应中位时间为28.7周。PD-L1阳性的TN乳腺癌患者中ORR为8.6%（95%CI，2.9-19），其中5例部分反应；HER2阳性患者ORR为3.8%（95%CI，0.1-19.6）；HR阳性且HER2阴性患者ORR为2.8%（95%CI，0.3-9.7）。初期结果显示，PD-L1阳性肿瘤浸润的TN乳腺癌患者反应率高达44.4%（4/9），高于PD-L1阴性肿瘤浸润的患者，其反应率为2.6%（1/39）。根据136例可评估患者的PD-L1表达水平，肿瘤细胞PD-L1高表达患者的ORR为33.3%（4/12），肿瘤细胞PD-L1低表达患者的ORR为2.4%（3/124）。突出的免疫相关、治疗相关不良反应包括甲状腺功能减退（1-2级，4.8%）、肝炎（3级，1.8%）和肺炎（1-3级，1.8%）。

　　结果表明，在未选择的转移性乳腺癌队列中PD-L1抑制剂的抗肿瘤活性较低，而在特定亚型如TN中则可观察到明显的临床获益。TN乳腺癌中肿瘤浸润性PD-L1表达情况似乎与其对avelumab应答相关。在这个特殊的研究中，不同乳腺癌亚型对于检查点抑制剂治疗的获益被分别评估。需要更多研究证实PD-L1表达情况作为肿瘤对检查点抑制剂治疗应答预测指标的相关性。

　　Durvalumab（MEDI4736）也是一种人IgG1kappa亚类单克隆抗体，它干扰PD-L1与PD-1和B7.1（抗原递呈细胞和T细胞表达的分子）的结合。有几项正在进行或将要进行的研究，评估在早期和晚期乳腺癌中durvalumab单药治疗、durvalumab联合化疗或其他靶向治疗的疗效。

　　结论

　　综述中介绍的小型I期研究显示出一部分转移性乳腺癌患者中检查点抑制剂具有活性且效果持久。II期和III期试验结果亟待证实乳腺癌免疫治疗的益处。我们希望免疫试剂将很快纳入乳腺癌的治疗模式。

　　标准化描述乳腺肿瘤免疫环境的方法将有助于筛选出可能仅需要检查点抑制剂治疗的患者和可能从检查点抑制剂联合其他治疗方法中获益的低免疫浸润患者，从而扩大乳腺癌患者的受益范围。本综述中介绍的小型I期研究显示出一部分转移性乳腺癌患者中检查点抑制剂具有活性且效果持久。II期和III期试验结果亟待证实乳腺癌免疫治疗的益处。我们希望免疫试剂将很快纳入乳腺癌的治疗模式。