优化降压治疗策略，临床实践应及早达标

　　降压药物治疗高血压患者的目的是预防或减少心脑血管事件的发生，降低总死亡率，延长寿命。目前临床应用5大类、数十种降压药，均具有很好的降压作用，不过，目前临床上对于达标的时间和尽早达标的益处还不够重视。本文着重阐述高血压患者尽早达标的重要意义和达标并维持的优化策略。

　　尽早达标的重要性

　　近年来，越来越多的研究分析表明，血压管理的理念不仅包括血压达标和长期维持达标，还强调需尽早达标。尽早达标的益处首先在于，早期达标可提高患者的治疗信心及依从性。一项对高血压患者的调查显示，72%的患者想过在1个月内得到更好的血压控制。另一项研究显示，数周内达标比数月内达标，高血压患者对药物治疗的依从性更高，更容易坚持治疗，获得长期血压的达标控制。当在治疗2～4周后，血压有明显下降（最好是达标）时，表明治疗的效果和服药的重要性得到了肯定，这会对患者产生积极的心理影响。

　　更重要的是，早期达标可尽早改善或延缓心血管疾病进展、减少心脑血管事件的发生。高血压是一种“心血管综合征”，高血压与其它危险因素所致的血管损害将形成恶性循环，会共同导致和促进靶器官损害和心血管不良终点事件的发生。ChinaStatus调查显示，我国55%的门诊就诊高血压患者治疗后血压仍≥140/90mmHg，面临很高的心血管疾病发生风险。早期血压达标，能尽早阻断血压与血管损害间相互作用的恶性循环，遏止或延缓血管损害的进展。VALUE研究证实，与非早期控制血压患者比较，在4周内尽早控制血压可显著降低心肌梗死、卒中及全因死亡风险；ACTION回顾性分析也显示，收缩压（SBP）在治疗6周时控制越好，患者终点事件越少。2016年欧洲高血压年会上，来自中国FEVER研究的进一步数据分析显示，无论是利尿剂或利尿剂联合二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）治疗，降压药物治疗后一个月内血压控制达标与未达标的患者相比，脑卒中、心血管终点事件和全因死亡均显著降低；3个月及6月内血压控制达标与未达标的患者相比，脑卒中和心血管终点事件仍降低，但全因死亡已无差别。由此可见，及早（1个月）内降压达标才能获得延长寿命，并且减少心脑血管事件发生，提高生活质量。

　　起始治疗选择钙拮抗剂的优势

　　尽管高血压指南推荐的5大类主要降压药都可作为起始治疗的选择，但高血压的发病机制涉及诸多方面，从血液动力学角度来看，外周血管阻力增高是最主要的共同特征，由于交感神经递质（肾上腺素或去甲肾上腺素）、肾素-血管紧张素系统（RAS）血管活性物质（血管紧张素II）及血清素、内皮素等众多升高血压的因子，均作用于血管平滑肌细胞表面的各自特异性受体，经细胞内信号转导引起血管平滑肌细胞膜上的钙通道开放，大量钙离子内流，引起血管平滑肌细胞收缩，导致全身血管阻力显著上升，从而血压升高并维持。二氢吡啶类CCB直接阻断血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外Ca2+内流，松弛血管平滑肌，有效降低外周血管阻力。因此，CCB的降压作用较强，且对使用其它种类降压药物无效的患者都能提供强有力的降压作用。与其他抗高血压药物相比，以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者卒中风险，且无绝对禁忌证。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，积累了大量的循证医学证据和临床实践经验。

　　因此，结合我国临床实践及指南推荐，起始治疗选择合适的药物，提高1个月内的达标率，减少药物调整需求，能有效改善因治疗惰性而导致的用药不足。作为临床广泛应用的二氢吡啶类CCB，硝苯地平控释片具有早期达标、达标率高的特性。TALENT研究结果显示，以硝苯地平控释片为基础的联合治疗，2周血压降至140/90mmHg；另有一项研究结果显示，硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者，4周即可使平均血压达标。由此可见，不论单药还是联合治疗，硝苯地平控释片均可早期达标。EXACT研究显示，单药治疗轻中度高血压患者早期达标率高达74%。AdADOSE和ADVANCECombi研究结果也同样证实，硝苯地平控释片联合治疗达标率高。

　　达标并维持的优化策略

　　高血压管理的首要治疗目标是最大程度地降低长期心血管发病和死亡总风险，而这需要长期维持血压达标。对此，选择优化的降压策略至关重要。目前在临床上，以CCB为基础的单药或联合治疗方案是适合大多数患者的高血压管理优选策略。

　　联合降压治疗避免心血管事件（ACCOMPLISH）试验结果表明，二氢吡啶类CCB与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合，能够进一步提高降压达标率，长期维持较高的血压控制达标，可明显降低复合心血管终点事件的发生率。我国高血压综合防治研究（CHIFF）阶段报告表明，二氢吡啶类CCB与其他药物联合治疗，高血压控制率可达80%，提示以二氢吡啶类CCB为基础的联合治疗是我国高血压患者的优化降压策略之一。

　　一项药物上市后研究，共入组7395例来自于564个门诊中心的合并不同心血管风险的高血压患者，服用硝苯地平控释片30mg或60mg，随访6个月，超过90%的医生对硝苯地平控释片的整体满意度评价高。中国的STONE研究纳入1632例老年高血压患者（血压≥160/90mmHg），随机分入硝苯地平组（n=817）和安慰剂组（n=815），平均治疗30个月，结果显示硝苯地平有效降压，可使所有终点事件相对风险显著降低59%。成都硝苯地平干预研究（CNIT）研究同样显示，硝苯地平治疗高血压患者，可使总心血管死亡降低20%，冠心病发生降低14.2%，卒中发生降低50%。冠心病患者人群中完成的ACTION研究结果分析显示，冠心病合并高血压亚组平均治疗随访4.9年，与安慰剂对照组相比，硝苯地平控释片治疗显著减少高血压合并冠心病患者各类心血管事件。

　　小结

　　降压药物治疗的临床获益主要来自于血压降低本身。提高高血压患者人群的血压控制达标率并且长期维持血压达标是降低心血管不良事件和延长患者寿命最重要的临床策略。改善患者对降压治疗的依从性对长期坚持有效降压治疗至关重要。尽早（1月内）降压达标能更大幅度改善心高血压患者的预后，提高治疗的依从性，获得高质量的血压管理，是高血压患者获益的关键。应用二氢吡啶类CCB（如硝苯地平控释片）可强效降压、尽早达标并增强患者服药依从性，是优化降压药物治疗的选择之一。