三阴性乳腺癌辅助化疗决策的影响因素分析

　　乳腺癌是一类高度异质性疾病，其中雌激素受体（estrogenreceptor，ER）、孕激素受体（progesteronereceptor，PR）和人类表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER－2）均阴性的三阴性乳腺癌（triplenegativebreastcancer，TNBC）约占10%～15%。

　　尽管随着分子生物学的发展，乳腺癌的治疗已进入分子靶向时代，但是对于TNBC，由于缺乏有效的靶点，传统化疗仍是目前最主要的全身治疗。

　　2015年StGallen专家共识推荐蒽环类和紫杉类作为TNBC主要的化疗药物，但铂类抗肿瘤药物的使用以及化疗药物联合或序贯的用法还存在诸多争议。多学科综合治疗（multidisciplinarytreatment，MDT）是近年来倡导的一种整合多学科的诊疗理念和技术优势，遵循循证医学证据，兼顾局部治疗和全身治疗、规范化治疗和个体化治疗，为乳腺癌患者提供最佳个体化诊疗方案的一种治疗模式。以下研究分析了在MDT模式下TNBC辅助化疗方案的选择及影响因素。

　　研究内容

　　研究的目的为探讨多学科综合治疗（MDT）模式下三阴性乳腺癌辅助化疗的选择及影响因素。

　　研究回顾性分析2013年4月至2015年6月在上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心，接受手术和MDT讨论，并制订术后辅助治疗方案的浸润性三阴性乳腺癌患者的临床病理特征和MDT辅助治疗方案。化疗决策改变定义为主诊医师和MDT团队在化疗与否或化疗方案的意见不一致。

　　研究结果

　　MDT对TNBC化疗决策的影响

　　194例患者中，推荐接受化疗187例（96.4%）；不建议接受化疗7例（3.6%），不建议化疗患者的临床病理特征见表1。

　　淋巴结阴性7例，其中3例患者病理类型为导管原位癌伴微浸润，3例患者浸润灶直径分期为T1a期，1例患者病理类型为腺样囊腺癌。194例患者中，有22例患者由于主诊医师的意见数据缺失，未纳入分析；余172例患者中，39例主诊医师的意见与MDT团队的推荐意见不一致，化疗决策的改变率达22.7%（39/172）。其中2例患者由主诊医师建议需要化疗更改为不需要化疗，另37例（94.9%）患者则为化疗方案的改变。

　　蒽环类序贯多西他赛和wP方案的比较

　　194例患者中，有153例患者被推荐蒽环类联合紫杉类化疗，其中119例患者建议行EC－T或EC－wP方案化疗（EC－T方案62例，EC－wP方案57例）。

　　含铂类化疗方案的应用情况

　　推荐化疗的187例患者中，推荐含铂类方案化疗20例，其中17例（85.0%）患者主诊医师的意见与MDT团队的推荐意见不一致；推荐不含铂类方案化疗167例。

　　讨论

　　MDT是目前推荐的一种诊疗模式，通过共同参与讨论，多学科专家彼此之间充分的沟通与交流，有助于减少诊治中发生疏忽的概率，同时使乳腺癌综合治疗方案的制订更契合循证医学证据。

　　TNBC是预后较差的一种类型，传统化疗仍是其主要的全身治疗。美国国立综合癌症网络指南推荐大部分TNBC需要接受化疗，只有肿瘤直径≤0.5cm或微浸润，淋巴结阴性的患者可以免除化疗。

　　本研究中，194例≤70岁TNBC患者中，96.4%推荐需要化疗；7例不需要化疗的患者中，肿瘤直径≤0.5cm或微浸润且淋巴结阴性者6例，另外1例为淋巴结阴性的腺样囊腺癌患者。

　　因此，对于大多数TNBC，需要接受化疗已是我院MDT的共识，但是在我院MDT实践中，仍有22.7%（39/172）的患者化疗决策发生改变，其中94.9%（37/39）的患者为化疗方案的改变。

　　2015年St.Gallen会议专家共识推荐，蒽环类和紫杉类抗肿瘤药物作为TNBC的主要化疗药物。本研究中，78.9%的患者接受了蒽环类联合紫杉类的化疗方案，其中最主要的化疗方案为EC－T和EC－wP方案，共119例患者。

　　2014年SABCSE1199临床试验结果显示，在全组患者中，AC序贯每周紫杉醇或多西他赛均可以显著提高乳腺癌患者的无病生存率；而在TNBC患者中，只有AC序贯每周紫杉醇可以同时提高患者的无病生存率和总生存率，复发和死亡的风险降低30%。

　　本研究中，我们比较了SABCSE1199临床试验公布前后，EC－T和EC－wP方案在本中心MDT中推荐的比例，SABCSE1199长期随访结果公布后，EC序贯每周紫杉醇推荐的比例显著升高。因此，新的循证医学证据的出现显著改变了MDT治疗决策的制订，而MDT也可促使医疗决策更加契合循证医学的证据。

　　目前，铂类抗肿瘤药在TNBC化疗中的应用还存在争议，缺乏其在TNBC辅助治疗中的循证医学证据，但在新辅助治疗中已显示出较好的疗效。

　　在辅助治疗中，尽管缺乏循证医学证据，但专家共识建议，可在BRCA基因突变的TNBC患者中应用含铂类的化疗方案。本研究中，仅有10.3%的患者接受了含有铂类化疗方案。

　　结语

　　综上所述，TNBC辅助化疗决策在MDT模式下讨论前后决策的改变率为22.7%。SABCSE1199结果公布后，有更多的患者推荐蒽环类序贯wP化疗。铂类药物在TNBC辅助化疗中仍缺乏详实数据，较多化生性癌患者接受铂类药物辅助化疗。MDT模式可以促进TNBC辅助化疗的决策，更加契合循证医学的证据，同时新的循证医学证据的出现也会改变MDT的治疗决策。