JAMA子刊：早期CLL分期要对影像学检查Say No？

　　大多数慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者在诊断时无症状，许多患者是在常规血液检查中偶然发现淋巴细胞增多，对于这类无症状患者而言，明确疾病分期时，有必要进行影像学扫描（如CT扫描）吗？

　　在美国，CLL是一种最常见的白血病，多发于老年人（中位年龄为70岁）。大多数患者在诊断时无症状，许多患者是在常规血液检查中偶然发现淋巴细胞增多。有些患者会出现无痛性淋巴结肿大，全身症状如发热、体重减轻和盗汗，或淋巴结肿大所致的器官压迫等。对于这类无症状患者而言，明确疾病分期时，有必要进行影像学扫描（如CT扫描）吗？本文将通过一则病例，对这一问题进行解答。

　　病例详情

　　患者男，60岁，高血压病史，自述近来身体健康，无体重减轻、发热或夜间盗汗等症状。他服用的药物包括赖诺普利和氢氯噻嗪。经检查，患者生命体征正常，无淋巴结肿大和肝脾肿大。常规检查显示，白细胞计数36.8×109/L（参考值：3.5-10.5×109/L），淋巴细胞占82%，血红蛋白13.8g/dL（参考值：13.5-17.5），红细胞比容41.7%（参考值：38.8-50），血小板计数为212×109/L(参考值：150-450×109/L)。外周血涂片显示小淋巴细胞居多，无原始细胞。外周血流式细胞术显示有CD3，CD5，CD10，CD20和CD23阳性表达的克隆性B细胞群，这些结果证实了慢性淋巴细胞白血病（CLL）的诊断。为了明确该患者的CLL分期，遂予腹部、胸部和盆腔CT扫描，但结果未发现任何肿块。随后该患者被收入至血液肿瘤门诊，鉴于缺少淋巴结肿大、肝脾肿大和血细胞减少等症状，最终确定为低危0期CLL。

　　该患者未接受特定治疗，每6个月一次随访，随访检查包括病史、血细胞检查和体格检查等，未再行影像学检查。直到4年后，该患者出现更显著的淋巴细胞增多和血细胞减少。

　　讨论

　　淋巴结肿大和肝脾肿大是检查时最常见的症状，贫血和血小板减少症可能发生于骨髓浸润或伴随自身免疫性过程。通常诊断CLL需进行外周血流失细胞术，而骨髓检查或影像学检查不是必检项目。CLL分期依赖体检和简单实验室检查，目前临床上应用的分期系统为Rai分期系统与Binet分期系统。这两种分期系统均侧重于患者有无淋巴结肿大、肝/脾肿大、贫血和血小板减少等，不需要进行影像学检查，如CT扫描。

　　鉴于文中患者不存在淋巴结肿大、器官肿大和血细胞减少，所以被确诊为改进后Rai低危0期和Binet0期。早期无症状患者预后良好，通常不需治疗，每3~6个月随访一次，随访内容包括病史、检查和完全血细胞计数分析。淋巴细胞倍增时间少于12个月提示为更侵袭性疾病。检测分子标记物如染色体、免疫球蛋白重链突变状态和ZAP-70水平也能进一步帮助预测。

　　由于多数患者在诊断时处于疾病早期，所以临床医生没必要常规行CT扫描，而CT扫描用于预测早期CLL对治疗的反应时也并未显现出应用价值。另外，NCCN指南推荐中也提到，早期CLL不需进行常规影像学扫描。而对于出现疑似腹部或盆腔肿大引起的体征或症状（如输尿管梗阻、梗阻性黄疸）的患者，应进行影像学检查。

　　除经济负担外，CT扫描可能会给患者带来潜在的造影剂毒性损害；部位虽小，但频繁照射后，恶性病变风险却增加；意外的检查结果也会导致患者焦虑。

　　因此，病史、体格检查和全血细胞计数评估仍然是早期CLL患者疾病分期和临床随访的方法，而CT扫描不应该用于患者的基线分期和随访。