梅其一、张聪沛谈双相障碍诊疗热点

　　今天（3月30日）是「世界双相障碍日」。医脉通邀请到苏州广济医院梅其一教授及哈尔滨市第一专科医院张聪沛教授，两位专家就目前双相障碍诊疗领域中的若干热点问题分享了观点。

　　作为常见的重性精神障碍，双相障碍严重损害着患者的社会功能水平及生活质量；然而，其诊疗中的若干问题仍有待进一步澄清和强调。例如，双相障碍与精神分裂症的鉴别诊断关乎诊疗方案的确定，而抗抑郁药在双相障碍治疗中的应用仍存在着巨大的争议。

　　今天（3月30日）是「世界双相障碍日」，今年在中国的主题为「筛查『双面人生』」。日前，医脉通荣幸地邀请到了苏州广济医院梅其一教授及哈尔滨市第一专科医院张聪沛教授，两位专家就目前双相障碍诊疗领域中的若干热点问题分享了看法。

　　一、双相障碍和精神分裂症的鉴别诊断有哪些关键点？

　　张聪沛教授指出，两者的鉴别诊断颇有难度，临床中极易失误。精神分裂症常表现为一组精神病性症状，而双相障碍则在总体上以情感症状为主，其幻觉妄想多建立在心境的基础上，并与心境相协调，与精神分裂症种种荒谬离奇的精神病性症状有所不同。两者在药物治疗时，情感症状与精神病性症状的改善轨迹也存在差异。另外，两者一旦出现误诊，往往是双相障碍误诊为精神分裂症，而精神分裂症被误诊为双相障碍的情况较少。

　　梅其一教授则认为，从病程角度出发，两者的主要鉴别点在于：1.情感症状（情感高涨或低落）缓解后，若精神病性症状仍持续存在，则更倾向于精神分裂症的诊断；2.症状缓解后，双相障碍患者的功能恢复往往较好，而精神分裂症患者则相对较差。两者均可能同时存在精神病性症状及情感症状。除横断面表现外，病程差异同样有助于有效鉴别精神分裂症和双相障碍。

　　二、双相障碍的识别存在哪些难点？

　　在梅其一教授看来，双相障碍躁狂及抑郁发作的诊断条目均很明确，问题在于容易被忽视，进而造成漏诊。例如，患者在躁狂/轻躁狂时并不求医，而在抑郁焦虑时前来求医，医生常将其定性为单纯的抑郁焦虑发作。详细询问病史，包括疑似轻躁狂发作的历史，以及充分观察患者的眼神、语气、动作、姿态，有助于减少双相障碍的漏诊，对于综合医院的医生更是如此。

　　躁狂发作以前，双相障碍往往以焦虑抑郁为主要临床相；然而，有经验的医生可以观察到种种蛛丝马迹，如抑郁具有非典型特征、情感波动显著、双相障碍家族史阳性、治疗过程中病情出现「奇迹般」的好转等。总体而言，双相障碍很容易漏诊，也很容易「误诊」；即便所谓的误诊并非医疗差错，我们也应尽可能加以避免。

　　三、相比于锂盐，丙戊酸盐在双相障碍的治疗中有哪些优势？

　　梅其一教授曾发表过国内第一篇针对快速循环型双相障碍的研究。他指出，很早之前人们即已发现，碳酸锂对于此类双相障碍疗效欠佳；此后研究进一步显示，锂盐针对双相障碍混合发作/状态的疗效也不理想。相比之下，卡马西平对快速循环型双相障碍的疗效虽然相对较好，但安全性及耐受性值得关注。现有证据显示，丙戊酸盐对双相障碍快速循环及混合状态的疗效及安全性较为理想，针对此类患者具有一定优势。

　　此外，锂盐治疗存在一定风险，尤其是治疗浓度与中毒浓度接近，易过量中毒，需频繁测定血锂，而丙戊酸盐的使用更为便捷。总而言之，目前的心境稳定剂各有所长，但针对快速循环及混合发作患者，丙戊酸盐的表现总体优于锂盐。

　　张聪沛教授则认为，各种心境稳定剂的疗效各有特点；然而，就临床实践经验而言，丙戊酸盐在起效速度、病情改善等方面似乎优于锂盐。另外，锂盐与丙戊酸盐联用的效果优于单用其中一种，心境稳定剂联合治疗同样应加以考虑。

　　四、双相障碍患者能否使用抗抑郁药？

　　张聪沛教授曾参与中国双相障碍诊疗指南相关章节的撰写。他认为，对于病情较重或存在自杀风险的双相障碍抑郁发作患者，可考虑短期使用抗抑郁药；其中，SSRIs的心境转相风险较低，而SNRIs相对较高。然而，即便联用抗抑郁药，治疗仍应以丙戊酸盐等心境稳定剂为主，且应密切关注转相风险。正如开车一样，看到信号灯后提前踩刹车，可以有效地避免违章和交通事故。

　　梅其一教授举例指出，外国研究者往往建议双相障碍患者勿使用抗抑郁药；但在临床中，很多双相障碍患者在被正确识别前长期表现为抑郁并使用抗抑郁药，也获得了较好的症状及功能转归，包括升学就业等。简言之，不同临床阶段应考虑不同的治疗手段，但在诊断双相障碍后，具有心境稳定特性的药物应成为治疗基石。

　　与张聪沛教授观点类似，梅其一教授也特别提醒，针对双相障碍患者使用抗抑郁药时须特别谨慎，尤其是既往已有躁狂发作的患者；另外，如果患者仅仅表现为一过性的情绪低落，或表现类似于激越，宣称自己处于抑郁焦虑状态，此时使用抗抑郁药是非常危险的，很容易诱发心境转相，临床须务必注意。

　　五、针对世界双相障碍日的寄语

　　张聪沛教授：双相障碍患者为数众多，影响深远。尽管我们的识别能力也在提升，但仍应给予患者更多的关注，帮助他们回归正常的工作和生活。

　　梅其一教授：医生要重视双相障碍，学会识别潜隐的患者；患者本人应学会情绪的调整及向医生求助，不单纯要追求快乐，还要追求平静。