圣加伦（St.Gallen）聚光灯——中外专家共话乳腺癌内分泌治疗热点

　　2017年3月15~18日，2017圣加伦（St.Gallen）国际乳腺癌研讨会在奥地利维也纳顺利召开。会议期间，我们特别邀请并采访了南瑞士肿瘤研究所（IOSI）奥利维娅·帕加尼（OliviaPagani）教授、军事医学科学院附属医院江泽飞教授、中国医学科学院肿瘤医院樊英副教授和北京清华长庚医院王晓迪医生，请中外专家共同探讨了本次St.Gallen会议热点与乳腺癌内分泌诊疗等多方面的话题与药物治疗策略，旨在关注绝经前乳腺癌患者内分泌治疗、年轻患者卵巢功能抑制与治疗安全管理，权衡临床试验与临床实践间的共性、差异等。

　　希望通过本次中西专家的深入对话，能够为我国乳腺癌临床诊疗水平的提高提供更多帮助，讨论与采访中有哪些精彩？快来一起看看吧！

　　进一步细化乳腺癌患者，深入乳腺癌精准治疗

　　Pagani教授指出，如何延长乳腺癌内分泌治疗，尤其是明确哪部分患者能够从中获益是近几年临床领域非常关注的问题。虽然当前仍无明确结论，但目前已经具备了一定的工具和方法。但同时也要权衡延长内分泌治疗带来的毒性反应与经济花费。本次St.Gallen会议也有一些关于乳腺癌基因相关的探讨，但目前仍没有足够的数据显示年轻乳腺癌患者在基因层面是否与整体人群具有差异，因此需要今后在年轻患者相对较多的人群地区开展进一步的研究与探索。

　　江泽飞教授认为，激素受体阳性患者辅助内分泌治疗的疗程问题的确受到学界的关注。近年不断有相关的大型随机对照研究公布结果。现有的建立在免疫组化标志物、多基因分型上的评估体系仅被证实可用于筛选可能从辅助内分泌治疗、化疗获益的患者，并评估复发风险。目前尚无可靠的评估体系用于筛选可能从延长疗程的内分泌治疗中获益的患者。

　　因此，建议对于存在术后复发危险因素（年龄＜40岁、淋巴结阳性、细胞学分级3级）而需要化疗的患者、5年辅助内分泌治疗后未绝经的患者，可以考虑将治疗疗程延长至10年。

　　绝经前乳腺癌患者OFS治疗，联合方案与开始时机的选择？

　　江泽飞教授回顾了2015年的St.Gallen投票共识，其中大多数专家支持将≥4个淋巴结转移、年龄＜35岁、分级3级、多基因检测不良结果等作为选择卵巢功能抑制（OFS）联合芳香化酶抑制剂（AI）治疗的影响因素。考虑到我国未广泛开展多基因检测，因此主张对绝经前患者，术后综合评估复发危险因素，进而综合考虑化疗、内分泌治疗的方案。如存在≥4个淋巴结转移阳性、分级3级等，建议在辅助化疗后采用OFS联合AI治疗。

　　Pagani教授采访中表示，OFS联合AI治疗的确适用于复发风险较高的年轻乳腺癌患者。但在临床实践过程中，如果患者由于一定的原因无法接受AI治疗，也可以使用OFS联合他莫昔芬。对于OFS治疗开始的时机，我们开展了相关的研究，通过统计学方法校正之后显示，在化疗开始时使用与化疗结束后使用并无显著的差异。

　　樊英副教授也指出，针对OFS药物的功能本身来讲，其究竟是卵巢保护还是卵巢抑制并没有绝对的界限与区别，宗旨都是为了使得卵巢功能停止下来。其在辅助化疗期间起到保护的作用，在后续的内分泌治疗中起到抑制功能的作用，因此使用时机并不是非常矛盾。

　　王晓迪医生表示，从机制上来讲，OFS药物的确都是发挥同一个作用。不过如果考虑使用OFS药物，就要思考目前对于激素受体阳性乳腺癌患者化疗期间使用OFS药物并没有明确的循证证据，同时也会有一定经济的花费，为此，在临床制定全程治疗策略时，会与患者及家属进行详细的沟通与讨论，以决定是否在化疗期间使用OFS药物。

　　结合实践，乳腺癌内分泌治疗与患者生育间的权衡

　　江泽飞教授在采访中指出，在中国，年轻、处于生育年龄的乳腺癌患者比例相对较高，同时随着中国“二胎时代”的到来，乳腺癌患者治疗期间的生育问题受到越来越多的关注。对于早期、绝经前的乳腺癌患者，如果有生育需求，能否在一定程度停止接受内分泌治疗开始怀孕、妊娠，随后继续完成内分泌治疗是制定临床策略需要考虑的重要问题。

　　Pagani教授在现场对话中告知，为了解决这样的临床问题，目前已经开展了前瞻性的临床试验。在已经接受18~30个月内分泌治疗、＜40岁的乳腺癌患者中，停止治疗后给予妊娠、生育机会，再继续完成计划的内分泌治疗，以期给予一定的答案。同时，因不确定妊娠是否对乳腺癌具有影响，需要患者首先保证2年左右的治疗，不建议中间暂停较长时间，并且随后尽可能保证标准的内分泌治疗。

　　GnRHa药物在临床实践中的应用选择

　　Pagani教授提出，对于如何在不同的促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）药物中进行选择？考虑到绝经前的乳腺癌患者的诊疗具有一定的特殊性，需要更为关注其治疗的依从性。同时，由于年轻患者还涉及工作、社交等方面，对其生活质量也需要加以注意。

　　目前欧美地区临床实践当中，较大一部分患者的OFS采用购买GnRHa药物后自行回家注射的方式，操作过程中，因亮丙瑞林的针头更细、更好操作，所以欧美乳腺癌患者更倾向于选择亮丙瑞林进行OFS治疗。

　　樊英副教授表示，如果需要长期应用OFS治疗，GnRHa药物针头的粗细是非常重要的，针头较细小的GnRHa药物患者体验更好，进一步增加乳腺癌患者OFS治疗的依从性，从而更好地发挥药物的疗效。另一方面也要考虑药物治疗间期，与一个月相比，像亮丙瑞林这样每三个月一次前往医院进行药物注射对患者来说更方便。

　　王晓迪医生讲到从注射方式来看，GnRHa药物分为皮下注射、肌肉注射等方式，其中采用皮下注射方式往往对患者和护士来讲都更简便。