卒中后的房颤筛查：怎么查？何时查？

　　房颤可以使卒中的发生风险上升3～5倍，并且与房颤相关的卒中预后通常较差，因此，预防房颤引起的卒中至关重要。然而，一些隐匿的房颤患者在筛查上确实存在难度。那么，如何对卒中后的房颤进行筛查？一起来看看这篇文章吧。

　　概述

　　房颤在卒中发生风险中的地位毋庸置疑。房颤的检出对于缺血性脑卒中和TIA患者的治疗决策有着重大影响，无房颤的缺血性脑卒中患者通常需要抗血小板治疗，而当检测出房颤之后，则需要抗凝治疗。

　　然而，一些房颤的筛查并不容易，阵发性房颤由于常为暂时性且无症状，临床上的筛查工作存在挑战，常规的检查可能无法筛查到这种危险因素。本文将对卒中后的房颤筛查问题，以及相关的抗凝问题做一介绍。

　　隐源性卒中vs不明原因的栓塞性卒中

　　根据TOAST分型，对于以下3种情况的患者，认为其可能为隐源性卒中：

　　1.诊断评估不完整；

　　2.尽管对患者进行了广泛的评估，但仍然没有发现原因；

　　3.存在多种导致卒中的合理原因，但难以用单一原因解释。

　　本文重点关注的是第2类患者。不过，“隐源性卒中”这一术语并非作为标准化术语使用，并且患者发生卒中之后的管理措施也并未达成规范。为了规避这些限制，不明原因的栓塞性卒中（ESUS）这一术语应运而生。

　　为了满足ESUS的诊断标准，患者需要接受一系列检查，包括脑部影像学检查、心电图、经胸部超声心动图、24小时Holter心律检测，以及颅内外的为缺血区域供血的血管成像。若患者为非腔隙性脑梗死，且没有颅内或颅外动脉粥样硬化（供血区动脉狭窄>50%）或心源性栓子的主要风险，同时没有确定其他具体的卒中原因时，则可诊断为ESUS。

　　哪些患者是房颤的高危人群？

　　为了选择需要进一步进行监测的患者，心电图检查可能是一种简单而有效的方法。有研究发现，在常规24小时心电图监测中，房性早搏的数量是亚临床房颤的剂量依赖性预测因子。

　　在超声心动图方面，研究显示，与正常左心房的患者相比，中度至严重的左心房扩大增加了复发性隐源性或心脏栓塞性卒中的风险，然而，左心房扩大与房颤之间没有发现相互作用。另外，不同的左心房形态也与不同的卒中或TIA风险相关，但是对于哪种形态的左心房卒中风险更高，研究结果呈现出了矛盾。

　　CT或MRI上的特定放射学特征同样可能可以预测心源性卒中的来源，包括多个急性梗死区域，涉及多个血管区域的梗死和多发性慢性梗死。不过，这些影像学特点目前尚未得到一致的认可，并且可能更符合确定的房颤患者，而非隐匿房颤患者的特点。

　　另外，一些生物标志物或对房颤和心源性栓塞具有预测作用，如B型钠尿肽水平可能高度预测窦性心律患者和隐源性卒中后患者的房颤诊断。

　　知识链接：STAF评分和LADS评分

　　为了明确卒中患者的病因，有学者制定了相应的评分，以评价卒中患者的房颤风险。

　　尽管研究取得了重大进展，是否在患者发生卒中或TIA后对房颤进行追根溯源，目前仍然取决于专科医生个人的决定。没有任何一种单一的特点可以决定性地反驳房颤的存在。当然，是否继续监测也取决于治疗对房颤的影响。

　　卒中后房颤的监测策略

　　对于隐源性卒中患者，房颤的检出率在不同的报道中差异很大，这种差异可能由于纳入和排除标准、监测策略和跟踪时间的不同而导致。在隐源性卒中患者中，在长时间内使用可插入式心脏监测装置（ICM）得到的房颤发生率是最高的。

　　对于使用哪种方式进行监测，目前人们尚未达成共识。已经尝试过的监测手段包括住院监测、心电图仪、24小时Holter心电图监测、外部事件记录器或循环记录器，更长期的监测方式还包括心脏事件监测器，来自起搏器或植入式心脏除颤仪的记录，患者触发的每日心电图仪和移动的门诊心脏遥测系统等。

　　其中，外部监测模式（如间歇性手持式心电图记录，或长期静态心电图、移动门诊心脏遥测）的检出率有赖于患者的依从性。随着监测时间的延长，患者的依从性也会下降。研究显示，与可穿戴装置相比，植入式心电记录设备的房颤检出率更高。根据CRYSTALAF研究的结果，长期连续心电图监测比任何模拟间歇监测策略更有效。

　　目前美国AHA/ASA的指南提出，对于急性隐源性卒中或TIA患者，在事件发生的6个月内需进行30天的延长心律监测。该指南推荐的证据评级并不高，30天的监视时段可能不是最佳的，因为在CRYSTALAF研究中，有一半以上的房颤事件是在监测的最初一个月后检测到的。如果监测时间不够长，很可能错过抗凝药物的引入。

　　此外，虽然植入式心电记录仪可能是筛查隐匿性房颤最可靠的方法，但这些装置具有轻微的侵入性，并且较为昂贵，因此应根据患者的风险特征，在特定的患者群体中使用。

　　知识链接：2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识推荐

　　对所有新发缺血性卒中/TIA患者，应常规进行针对房颤的病史询问、体检和12导联心电图检查（I，A），并尽可能开展至少24小时的连续心电监护（I，B）。

　　对于不明原因缺血性卒中/TIA患者/疑似脑栓塞而未发现栓塞证据者进行24hHolter心电监测（I，A）。

　　STAF≥5分的缺血性卒中（II，B）或LADS评分≥4分（III，C）的缺血性卒中/TIA患者，应根据条件选择多种心电监测手段，包括24小时Holter、延长Holter心电检测或重复多次12导联心电图检查，以发现可能存在的房颤。

　　抗栓治疗问题

　　鉴于对隐匿性房颤做出诊断存在困难，而预防继发性卒中十分重要，对于隐源性卒中患者，有学者考虑进行经验性抗凝治疗。然而，缺血性脑卒中的风险的下降趋势可能被颅内和颅外出血所抵消，特别是使用维生素K拮抗剂的情况下。

　　虽然新型口服抗凝剂与华法林相比出血风险有所降低，与阿斯匹林相近，不过对于窦性心律患者，新型口服抗凝药物的治疗效果尚不清楚。此外，在没有房颤的患者中，抗凝治疗尚未被证明优于抗血小板治疗。目前有若干试验正在研究ESUS患者的新型口服抗凝药与阿司匹林治疗策略问题。

　　对于出血风险显著增加的患者，长期抗凝治疗并不安全。采用植入性心脏检测设备等新技术，可以监控患者的房颤负担，进行更准确、更为个性化的风险收益评估。对于出血风险高、房颤负担低的患者，为了降低抗凝治疗风险，可能的一个选择是，根据患者房颤的发作与否暂时性地使用抗凝治疗。

　　小结

　　在卒中和TIA发生后准确地对房颤进行监测，改变了我们对隐源性卒中机制的理解。相信在未来，房颤监测装置的应用将会进一步对卒中的二级预防起到优化作用。