颜红兵教授点评GEMINI ACS 1研究

　　一直以来，阿司匹林作为急性冠脉综合征（ACS）治疗的主力军已达30年之久，低剂量利伐沙班能否撼动阿司匹林治疗ACS的地位是人们关注的焦点。

　　华盛顿时间3月18日上午，GEMINI-ACS-1研究结果发布，提示与常规治疗（阿司匹林+1种抗血小板药物）相比，ACS患者接受利伐沙班（1种抗凝剂）+1种抗血小板药物（氯吡格雷或替格瑞洛）不增加出血并发症。

　　此项双盲研究旨在评估ACS患者在P2Y12抑制剂基础上加用低剂量利伐沙班或阿司匹林的安全性，共纳入来自21个国家的3037例因心脏病发作（89%）或不稳定性心绞痛（11%）入院10天内的患者，平均年龄63岁，75%为男性。过去1年内曾有肾功能受损、活动性出血、脑出血或胃肠道出血者，以及接受长期抗凝治疗者排除在外。患者服用稳定剂量的氯吡格雷或替格瑞洛至少48h，随机分为接受低剂量利伐沙班（2.5mg，2次/天）治疗组和阿司匹林（100mg/天）治疗组。中位治疗时间291天，中位随访期326天。研究的主要终点为临床显著出血。“目前患者终身服用阿司匹林已成为ACS的标准治疗，尽管很少有证据表明此方案能有效预防ACS早期心脏病复发”，主要研究者、美国杜克大学医学中心E.MagnusOhman博士提到，“该研究首次证明，用更有针对性的新药即低剂量利伐沙班替代阿司匹林，不增加双联抗血小板治疗的额外出血风险。”Ohman博士指出，“尽管Ⅱ期试验结果表明利伐沙班和抗血小板药物是安全的，但并未证明此方案是否有效预防心脏病复发，一个更大的Ⅲ期试验将会明确回答该治疗方案是否安全且有效。此外，该研究的不足之处在于，93%的受试者都是白种人，所以该研究的结果或许不适用其他种族。”

　　1.GEMINI-ACS-1研究及其主要结果

　　GEMINI-ACS-1研究是一项在ACS患者评估低度抗凝治疗（利伐沙班）联合口服抗血小板治疗（氯吡格雷或替格瑞洛）与双联口服抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）对严重出血的影响的多中心（21个国家371个中心）、随机、双盲研究。这项研究共入选3037例ACS患者，在接受1种P2Y12抑制剂（氯吡格雷44%，替格瑞洛56%）基础上，其中1518例接受阿司匹林，1519例接受利伐沙班。平均随访291天的结果显示，利伐沙班组非CABG的TIMI定义的出血有80例（发生率5%），与阿司匹林组74例（5%）没有明显区别（HR1·09，95%CI0·80–1·50；p=0·5840）。

　　2.为什么要进行这项研究？

　　首先，ACS与稳定性冠心病患者的情况明显不同，尽管阿司匹林加P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗（DAPT）持续12个月是ACS患者发病后的标准疗法，但仍然有3%的患者发生缺血事件。既往临床研究显示，ACS患者的凝血酶活性持续增加，其活性增加可持续半年。因此，ACS的抗栓治疗应当包括较长时间的抗血小板治疗和抗凝治疗。其次，ATLASACS2-TIMI51研究表明，在DAPT基础上加用Xa因子抑制剂利伐沙班，可明显减少心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点事件，但出血事件增多，部分抵消了其获益。这项新研究采用低剂量利伐沙班，观察是否能明显减少出血，即提高安全性。

　　3.这项研究的意义何在？

　　这是一项具有重大临床意义的研究。首先从临床上再次证明在ACS患者较长时期抗血小板治疗联合抗凝治疗的重要性，有可能颠覆过去单纯DAPT的概念。其次证明低度抗凝治疗+P2Y12抑制剂治疗的有效性和安全性，即与标准DAPT比较，有效性提高，而安全性并没有降低。

　　4.这项研究的不足

　　除了研究者们自己提出的还需要在更大规模的ACS患者中验证较长时期抗血小板治疗联合抗凝治疗的有效性和安全性之外，我个人认为还应当对ACS患者进行缺血和出血风险分层，来验证哪些ACS患者最能够从这种治疗新模式中获益。