哺乳期直肠癌乳腺转移

　　直肠癌转移主要通过局部浸润、淋巴系统和血液系统等。最常见的转移部位是肝，其次是肺、骨和脑等。而直肠癌转移至乳腺是极其罕见的。

　　病例详情

　　女性，28岁，于1年半前分娩一女婴，母乳喂养。于1年前无明显诱因出现大便次数增加，由每天2～3次增加至每天3～4次，伴稀便，偶伴便鲜血。

　　近1个月出现黏液血便，于1周前在当地医院行结肠镜检查示：距肛门5cm直肠后壁不规则形肿物增生，病理活组织检查提示为直肠腺癌。

　　为明确诊治收入外科，入院3周前停止哺乳，肛门指诊：肛门周围皮肤完整，无破溃、化脓、红肿等，齿状线上5cm处于后壁触及菜花样肿物，肿物约占直肠管壁2/3周，质韧，表面不光滑，为菜花样，活动度差，无明显触痛，未能触及肿物上缘，退指套染血为暗红色。

　　血清学检查：癌胚抗原（CEA）4.3ng/ml（<5.0ng/ml），糖抗原199（CA199）99.1U/ml（<37.0U/ml），CA15310.7U/ml（<31.0U/ml）。

　　磁共振成像（MRI）：直肠癌、突破浆膜面，直肠窝及盆壁淋巴结转移。

　　病理结果：（直肠）低分化黏液腺癌，部分细胞为印戒细胞（图1A）。

　　多学科会诊暂不行手术治疗，给予新辅助化疗。

　　方案：奥沙利铂150mg+卡培他滨1500mg，2次/d，第1天至第14天，化疗1个疗程，行放疗25次，总剂量50Gy，放疗中期评估肿瘤未见明显缩小，排便困难加重。

　　期间患者无意中发现左乳肿块，查体可触及左乳外下方有一约5cm大小肿物，质硬，活动度差。

　　后行穿刺活组织检查，左乳结节穿刺病理：坏死组织中可见少量印戒样细胞，考虑为黏液腺癌，结合临床考虑转移性直肠黏液腺癌可能。

　　患者1个月后再次入院查体左乳腺可触及一肿物，大小约8cm×9cm，质硬，左腋窝可触及一肿大淋巴结，直径约2cm。

　　MRI示：直肠窝及盆壁淋巴结转移较前略有增大，左侧腹股沟肿大淋巴结为新出现。PET-CT示全身多处转移。给予贝伐珠单抗400mg＋奥沙利铂200mg＋卡培他滨1500mg，2次／d，第1天至第14天，化疗1个疗程后出院。

　　出院前查体，右乳腺可触及一肿物，大小约2cm×2cm，考虑为转移癌。1个月后因肠梗阻于当地医院行造瘘术，术后给予姑息治疗，术后4个月死亡，总生存期为9个月。

　　讨论

　　在我国，青年人大肠癌发病率近年呈上升趋势。大肠癌的发病部位、病理学类型、组织分化程度等特征与患者年龄密切相关。

　　直肠癌转移主要通过局部浸润、淋巴系统和血液系统等。最常见的转移部位是肝，主要是循肠系膜下静脉回流至门静脉，血流主要流注左肝，因此直肠癌转移主要是左肝。其次是肺、骨和脑等。而直肠癌转移至乳腺是极其罕见的。

　　肿瘤的各临床病理因素之间存在着相互关联，例如在低龄患者中高度恶性的肿瘤发生率往往较高，同样类型的肿瘤其大小与浸润深度呈正相关，肿瘤的生长方式取决于组织学类型，而生长方式及分化程度又与肿瘤的浸润相关联。

　　在这些相互关联的因素中与淋巴结转移的密切程度依次为：浸润深度>大体类型>分化程度>组织类型>肿瘤大小>年龄。肿瘤浸润深度是影响淋巴结转移最主要的因素。本例患者考虑肿瘤细胞沿直肠的淋巴汇流，经胸导管汇入静脉后入体循环，导致乳腺转移。