董蔚：心力衰竭合并心律失常的临床诊治

　　在近日召开的2017中国国际心力衰竭会议上，来自解放军总医院心血管内科董蔚教授以“心力衰竭合并心律失常的临床诊治”为题做了精彩报告。

　　一、心律失常在心衰患者中的流行病学

　　在导致心衰患者住院的原因中，心律失常占13.5%，位列第3位。

　　1.房颤

　　在因心衰住院的患者中，18.1%在住院期间会新出现房颤。急性心衰住院患者合并房颤的比例为44%，慢性心衰住院患者合并比例为37.6%，门诊心衰患者合并比例为25~37%。NYHAI级心衰合并房颤的比例不足5%，IV级心衰合并比例为50%。不同国家住院心衰患者的注册研究显示，心衰住院患者基线合并房颤的比例为24~44%。心衰和房颤已经成为了全球持续增长的两大健康问题。

　　心衰与房颤共存的可能原因是二者存在共同的危险因素，例如年龄、高血压、冠心病、瓣膜功能不全、糖尿病和肥胖等因素。心衰是房颤的独立危险因素，而房颤会加重心衰，房颤心室率过快也可导致心衰。心衰可使非瓣膜性房颤患者的缺血性卒中及系统性栓塞风险增加40%；心衰诊断后第一个月内风险增加17倍。

　　2.室性心律失常

　　心衰可能合并多种类型的室性心律失常，例如室性早搏、非持续性室速、持续性室速和室扑。虽然现有心电图、动态心电图和植入装置等多种评估方式，但仍难以准确评估。

　　不同类型室性心律失常预后不同。室性心律失常可使心衰患者的1年全因死亡相对风险增加75.8%，使1年猝死相对风险增加96.1%。

　　3.其他类型心律失常

　　房性心动过速及心房扑动约30%心衰患者合并房速。房速可加重心衰症状，影响CRT起搏效率。减慢房室传导的药物有时受制于心衰难以奏效。顽固性房速可以考虑射频消融及起搏器植入治疗；房扑可行射频消融，在预防栓塞方面与房颤等同对待。

　　缓慢性心律失常约6%心衰患者合并缓慢性心律失常。

　　二、心衰合并不同临床情况下的心律失常

　　心衰患者评估节律的目的包括：①对有可疑心律失常相关症状的患者进行诊断及监测；②评估心源性猝死及动脉栓塞风险；③检出有可能加剧左室功能障碍的无症状（安静）心律失常。

　　1.心梗后心衰合并心律失常

　　植入式心脏监护提示，急性心梗后新发房颤是最常见的心律失常，2年内发病率可达27.6%，而且与死亡及卒中风险增加、心衰恶化等不良预后相关。此外，急性心梗后高度房室传导阻滞（9.8%）、窦性心动过缓（12.1%）与心源性死亡高度相关。

　　2.心律失常诱导的心衰（心动过速性心肌病）

　　通常此类患者的心律失常负荷超过10000次/24h或15~20%。室性早搏QRS波≥140ms与左室功能不全相关。虽然心律失常治疗后1周可以看到左室恢复，但一般需要3~4个月或更长时间才能看到。心动过速复发可再次导致心功能恶化。

　　三、心衰合并心律失常的治疗

　　1.房颤

　　伴有房颤的心衰患者的评估：无论LVEF水平如何，尤其是首次诊断的房颤发作和阵发性房颤，要考虑如下问题：

　　识别潜在可纠正的病因（如甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进、电解质紊乱、未控制的高血压、二尖瓣病变）和诱因（如近期手术、胸部感染或COPD、哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因为这些可决定管理策略；

　　评估卒中风险和是否需要抗凝治疗；

　　评估心室率和是否需要控制室率；

　　评估心衰和房颤的症状。

　　心衰患者的房颤预防

　　很多心衰药物（ACEI、ARB、β受体阻滞剂和MRA）都会降低房颤发生率；

　　伊伐布雷定可增加房颤发生率；

　　CRT对房颤发生几乎没有影响；

　　如果β受体阻滞剂不能控制的话，胺碘酮治疗阵发性或持续性房颤，以帮助达到窦性心律和降低转复后不久的高复发率，一般应限于短期（＜6个月）使用；

　　伴有房颤的心衰患者禁用决奈达隆。

　　心室率控制

　　不明确最佳心室率者控制在60~100次/分；

　　运动最佳心室率不明确者控制在110次/分以下；

　　β受体阻滞剂、地高辛或其联合可用于控制心室率；

　　胺碘酮及非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用较多，不用于HFrEF患者，在HFpEF患者中效果不明确；

　　药物疗效不佳者考虑房室结消融进而心室起搏。

　　对降低慢性心衰患者的死亡率或发病率而言，节律控制策略（包括药物或电复律）并不优于室率控制策略。房颤射频消融或房室结消融（后续植入起搏器）可能适用于症状性或顽固快速心室率房颤。

　　抗凝治疗

　　SAMe-TT2R2评分0~2分者使用VKA治疗，TTR＞70%；

　　SAMe-TT2R2评分＞2分者，NOAC可能是更好的选择。

　　2.室性心律失常

　　3.缓慢性心律失常

　　四、小结

　　心衰合并心律失常

　　房颤多见，二者相互影响；

　　室性心律失常中，室性早搏及非持续性室性心动过速多见，对死亡率影响不明确，室性心动过速及室颤与猝死相关；

　　缓慢性心律失常与全因死亡及心源性猝死相关。

　　识别及治疗

　　高危人群应注意发现和治疗房颤；

　　不推荐给无症状心衰患者常规筛查室性心律失常；

　　持续性室性心动过速无论有无症状，通常都需要治疗；

　　缓慢性心律失常患者非到万不得已不停用β受体阻滞剂。