叶平：2016中国降脂管理指南的七大更新

　　近日，由中国医师协会、中国医师协会心力衰竭专业委员会主办的2017中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会在北京国际会议中心隆重召开。在本次会议的心力衰竭国际学院专场中，解放军总医院的叶平教授以“2016中国成人血脂异常防治指南更新要点”为题做了精彩报告。

　　2016年10月24日，中国成人血脂异常防治指南2016修订版（以下称2016新指南）正式发布，该指南距2007年的中国第一部血脂异常指南已有十年之久。

　　更新一：中国ASCVD一级预防人群血脂理想水平和异常切点

　　注：单位mmol/L（mg/dL）；ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病

　　更新二：提供了更贴近临床的CVD危险分层策略

　　指南推荐符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群：

　　1.极高危：ASCVD患者

　　2.高危：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC＜7.2mmol/L且年龄≥40岁。

　　不符合上述条件者需评估10年风险：

　　危险因素：吸烟、低HDL-C及男性≥45岁、女性≥55岁

　　10年发病危险为中危且年龄＜55岁者，评估余生危险。具有以下任意2项危险因素者，定义为高危：

　　1.收缩压≥160或舒张压≥100mmHg者

　　2.BMI≥28kg/m2

　　3.HDL-C＜1.0mmol/L

　　4.吸烟

　　5.非HDL-C≥5.2mmpl/L

　　更新三：治疗靶点

　　除LDL-C是首要治疗靶点（I类推荐，A级证据）外，非HDL-C为次要靶点（IIa类推荐，B级证据）；HDL-C不作为药物干预的靶点。

　　证据显示，他汀降低LDL-C与ASCVD风险线性相关。最新荟萃分析显示，不同方式同等降低LDL-C可减少ASCVD风险。由于非HDL-C具有致动脉粥样硬化作用，新指南将非HDL-C作为次要干预目标。

　　更新四：基于ASCVD危险分层的目标值更低

　　调脂治疗设定目标值已为临床医生所熟知并习惯使用。长期坚持治疗获益更大。只有在设定调脂目标后，医生才能更加准确的评价治疗方法的有效性，并能与患者有效的交流，提高患者服用调脂药物的依从性。目前尚无证据支持我国取消调脂目标值。

　　LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C至少降低50%（IIa类推荐，B级证据）；极高危者LDL-C基线值已在基本目标值以内，LDL-C仍应降低30%左右（I类推荐，A级证据）。

　　更新五：调脂首选中等强度他汀治疗

　　他汀类已成为防治ASCVD这类疾病最为重要的药物。为调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物（I类推荐，A级证据）。临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀治疗。

　　胆固醇治疗研究者协作组（CTT）荟萃分析显示，LDL-C降幅25%~50%定义为中效他汀更符合临床实践。中国临床研究不支持ACS患者在PCI术前短期强化他汀治疗。新版指南强调他汀的获益来自于其降LDL-C作用。

　　更新六：他汀不耐受或不达标者可联用其他药物

　　新版指南推荐，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（I类推荐，B级证据）。IMPROVE-IT研究发现，他汀联合依折麦布降低LDL-C，有更多的心血管获益。

　　更新七：长期生活方式改变和药物治疗

　　指南认为，血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施，无论是否选择药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（I类推荐，A级证据）。

　　1.生活方式干预

　　改善生活方式包括限制饱和脂肪酸（＜总能量7%）和胆固醇（＜300mg/d）摄入，增加膳食纤维；控制体重（BMI20.0~23.9kg/m2）；身体活动每周5~7天，每次30min中等强度运动；戒烟、限酒。生活方式干预开始3~6个月应复查血脂；达标后继续非药物治疗，但仍需6个月至1年复查一次；长期达标者每年复查一次。

　　2.药物治疗

　　服用药物者，需要进行更严密的血脂监测。

　　①首次服用调脂药物者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。

　　②如血脂能达标，且无药物不良反应，逐步改为每6~12个月复查一次；

　　③血脂未达标且无药物不良反应者，则需调整给药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药物；

　　④每当调整给药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。

　　2016新指南强调，治疗性生活方式干预和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床获益。