【答案公布】渐进性呼吸困难

　　1名47岁白人男性，无既往病史，因既往2年内出现渐进性呼吸困难就诊于基层保健医疗诊所。根据患者主诉，其呼吸困难随劳动恶化。患者有间歇性的咳痰咳嗽，痰液黄色，曾对短期抗生素有反应。无相关的胸部疼痛、咯血、发热、夜间盗汗或体重降低。

　　根据患者的初始症状，医生怀疑哮喘，因此处方沙丁胺醇，患者症状有轻度改善。但近期气促恶化，以至于仅能在房子周围轻度活动；患者既往周末时打高尔夫。家族史包括其他成员有类似症状和“肝脏问题”。既往10年内每周吸一包香烟，但6个月前戒烟，否认喝酒和吸毒。他否认使用任何药物或维生素补充剂。

　　体格检查

　　体格检查显示脉搏94次/分钟，血压130/85mmHg，呼吸频率22次/分钟，体温37.1℃，SaO2为92%。颈部柔软，无颈静脉扩张或淋巴结病。心脏检查显示S1和S2正常，没有杂音、摩擦音或奔马率。

　　腹部柔软，无肌紧张，无膨隆，有轻度肝肿大的证据。无下肢水肿、发绀和杵状指。外周动脉脉搏可触及。皮肤检查显示右前臂疼痛并有结节。

　　神经系统检查结果正常。实验室检查，包括全血细胞计数和综合代谢检查显示转氨酶轻度升高。细胞质抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）滴度为阳性，α-1抗胰蛋白酶（AAT）血清水平为10μmol/L。

　　肺功能检查显示FEV1为1.82L（52%的预测值），FEV1/FVC比值为68%。使用沙丁胺醇治疗后FEV1并未改善。肺一氧化碳弥散量(DLCO)降低，为17.72ml/min/mmHg。

　　根据以上信息，您认为患者最可能的诊断是？

　　A.自身免疫性肝炎（AIH）

　　B.慢性支气管炎

　　C.AAT缺陷（AATD）

　　D.支气管扩张

　　E.Wegener肉芽肿病（肉芽肿与多血管炎）

　　（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

　　答案：C.AAT缺陷（AATD）

　　讨论

　　对于早发性肺气肿或慢阻肺的患者，在不考虑吸烟史的情况下，均应怀疑AATA。对于AATA患者，肝功能检查结果升高；但是，这种异常在这些患者中不具有特异性。AATD是常染色体显性疾病；因此，该患者中类似症状的家族史提示AATD的可能性。C-ANCA血管炎与AATD系统性相关。

　　该患者的AAT水平为10μmol/L。AAT水平低于11μmol/L符合AATD；然而，仅AAT水平低对AATD的诊断具有低灵敏度。

　　标准肺部检查在确定肺部疾病的严重程度中发挥重要作用，其特征在于肺总容量增加，FEV1降低，FEV1/FVC比降低。该患者FEV1为1.82L（预测值的52％），FEV1/FVC比为预测值的68％。

　　该患者的胸片显示双侧下叶的半透明区域。HRCT显示中叶和下叶肺气肿。对于轻度AATD患者，这种发现在HRCT上可能会漏诊。但对于中或重度AATD患者，肺基底实质过度透亮缺失是其特征。

　　下叶主要表现为全腺泡型肺气肿是AATD患者的典型表现；但对于严重的患者，可能与中心小叶肺气肿无法区分。

　　AIH的诊断是不正确的，因其通常表现在没有类似症状家族史的年轻女性中。此外，在AIH患者中，血清抗核抗体或抗平滑肌抗体结果是阳性，AAT水平和表型在正常范围内。

　　慢性支气管炎的诊断是不正确的，因为患者的临床病史不包括连续两年内每年至少三个月咳痰。此外，AAT水平和表型在慢性支气管炎中是正常的。

　　支气管扩张可以排除，因为患者有慢性呼吸症状史（如咳脓性痰），并且这些患者的HRCT表现包括支气管壁增厚和管腔扩张。此外，AAT水平和表型是支气管扩张中是正常的。

　　肉芽肿性血管炎（PGA），既往称为韦格纳肉芽肿（WG）也是不正确的，因为阳性C-ANCA结果不是特异性诊断。此外，肉芽肿性血管炎作为一种血管炎综合征，主要影响甚至、肺和上呼吸道，并且血液学结果、影像学结果和活检结果均不同于AATD患者。

　　虽然AATD是相对常见的遗传病症，但该病通常未被诊断。慢阻肺和肝病在AATD患者中很常见。诊断为慢阻肺的患者中约1％~5％被认为具有AATD。肝脏疾病的发病率随时间增加。

　　具体的发病率和死亡率不清楚。不是所有具有纯合缺陷的个体都显示出肺气肿或肝硬化，并且该病症通常未被检测到。患者描述具有多年的症状，在诊断之前由多位医师检查出。症状表现和诊断之间的中值时间约为8年。有症状的患者死亡率高。

　　AATD的早期症状包括喘息，间歇性咳嗽和咳痰。AATD患者最初的呼吸困难只有高度劳动时才明显。最终，疾病受限于轻度劳动。

　　吸烟加速AATD患者的肺气肿进展，感染和暴露于灰尘或烟雾还可以增加症状的发作或疾病恶化进展。

　　AATD的肺气肿不能通过单一的身体指征证实，任何原因导致的肺气肿相关的大多数体征很容易漏诊。无论是否存在呼吸道症状，对不明原因的肝脏疾病应该检查AATD的可能性。必须检查慢性肝病和脂膜炎。肝肿大不是AATD的特异性诊断，但也可以存在于AATD中。