乳腺导管原位癌(DCIS)属于非浸润性乳腺癌,病理形态学表现为乳腺导管上皮细胞癌变且局限于导管的基膜内,未侵犯间质,临床发病率约占乳腺癌的10%左右。
DCIS预后好,腋窝淋巴结转移率低,治疗方式以手术切除为主,部分患者术后辅助放射治疗及内分泌治疗,但是DCIS是否需要化疗目前存在争议。
病例资料
患者,女性,46岁,2013年3月因左侧乳腺肿物在北京大学深圳医院乳腺外科行肿物切除活组织检查,病理结果提示左侧乳腺高级别DCIS(癌灶大小约75px×50px×50px),遂行左侧乳腺全切+左侧腋窝前哨淋巴结活组织检查,术中前哨淋巴结快速病理结果未见癌转移。
术后患者常规病理及免疫组织化学结果:左侧乳腺DCIS(粉刺型,高级别),ER(++)、PR(+)、HER-2(+++)、Ki67(约10%~20%)。
术后给予患者他莫昔芬口服治疗,未行化疗及放射治疗,每半年入院复查,期间患者未出现异常。2015年2月,患者突然出现腰部疼痛,行腰部CT检查提示腰椎多发椎体及附件骨质破坏,考虑骨转移可能性大。
入院后完善全身检查,乳腺及腋窝淋巴结彩色超声检查提示:左侧乳腺切除术后,左腋前线结节样低回声团,较前次检查增大;右侧锁骨上下区及左侧锁骨下多个淋巴结声像。
腹部彩色超声显示肝弥漫性实质性占位病变。肿瘤标志物指标均明显升高。遂行左侧腋下肿物穿刺活组织检查及PET/CT检查。
病理结果:穿刺组织考虑乳腺癌转移,倾向于浸润性导管癌,其中免疫组织化学检测ER(+),PR(+),HER-2(+++),Ki67(约40%)。
PET/CT检查结果显示全身多处可见可疑转移灶。
诊断:左侧乳腺癌术后复发伴多脏器转移。
经影像科、病理科及肿瘤内科多学科会诊(MDT)后,给予多西他赛75mg/m2+卡铂[6×(肌酐清除率+25)]mg+曲妥珠单克隆抗体6mg/kg(首次8mg/kg,其后6mg/kg)方案,每3周1次方案治疗,并检测患者肿瘤标志物及转移灶变化。
讨论
目前临床针对乳腺DCIS治疗存在分歧,治疗措施包括局部病灶广泛切除联合或不联合全乳放射治疗、保留乳房手术联合或不联合全乳放射治疗、全乳房切除术等,部分学者认为若患者ER、PR阳性,也可术后进行内分泌治疗。
对乳腺DCIS是否行保留乳房手术和乳房全切术,既往的观点是如果肿瘤多中心病灶、散在钙化灶及保留乳房手术失败的情况下,选择乳房全切术。
针对本例患者,即使肿瘤确诊为单发病灶的DCIS,且肿瘤直径小于100px,但由于患者术前诊断属于高级别DCIS,笔者也预防性进行全乳房切除。
对于乳腺DCIS患者,目前的临床共识是不必进行腋窝淋巴结预防性清扫,因为既往文献报道乳腺原位癌腋窝淋巴结转移率低,腋窝淋巴结清扫未明显改善患者预后。
肿瘤标志物检测及彩色超声检查是肿瘤患者术后监测复发的重要手段。对于乳腺癌术后的患者,糖类抗原(CA)15-3、CEA结合乳腺彩色超声是监测患者术后复发常用的方法。CA15-3在原发性乳腺癌中升高不明显,但其在转移性乳腺癌中的敏感性和特异度均高于CEA,因而成为诊断转移性乳腺癌的首选指标。CEA在早期和局部乳腺癌中常正常,一旦升高,往往意味着转移。
因此,在本病例中,CA15-3及CEA未能早期预测肿瘤复发,提醒临床医师不能过于依赖肿瘤标志物指标,应结合患者其他检查如肿物超声造影、基因检测等,来综合评估患者疾病复发的可能,并对术后再次出现肿物需提高足够警惕,及时行肿物穿刺病理检查,以防延误病情。
通过复习相关文献发现DCIS出现短期全身转移的概率较低,但是针对高级别DCIS、肿瘤直径大于62.5px、粉刺型,需要警惕乳腺DCIS伴微浸润(DCIS-MI),这可能是导致患者复发和转移的根源之一。DCIS-MI是介于DCIS和浸润性导管癌(IDC)之间的乳腺癌,比例约占乳腺癌新发患者中的5%~10%。
本例患者术后短期内出现多脏器“爆发式转移”,可能与术后未进行放射治疗有关。对于高级别DCIS(粉刺型)患者来说,条件许可情况下,术后还应考虑放射治疗。
随着临床检测技术的提升,早期乳腺癌特别是DCIS患者会增多,不同级别的DCIS可能具有不同的生物学差异,需要进一步地研究及个体化地治疗。
通过本病例总结可以看出,临床工作中需谨慎地对待高级别(粉刺型)DCIS,谨慎地进行腋窝前哨淋巴结活组织检查和术后病理连续切片以排除肿瘤微浸润。即使进行了全乳切除和腋窝淋巴结评估,仍需要术后个体化的辅助治疗(包括化疗、放射治疗、内分泌治疗等)和密切随访,必要时通过相关基因检测,更加有效地评估患者复发和转移风险,从而做到早期临床干预,延长患者生存期,提高患者生活质量。
疏肝活血,软坚散结。用于经期乳胀痛有块,月经不调或量少色紫成块及乳腺增生。
健客价: ¥35.61疏肝活血,软坚散结。用于经期乳胀痛有块,月经不调或量少色紫成块及乳腺增生。
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健客价: ¥25舒肝活血,祛痰软坚,用于肝郁气滞、痰瘀互结所致的乳癖,症见乳房肿块或结节、数目不等、大小不一、质软或中等硬、或乳房胀痛、经前疼痛加剧;乳腺增生病见上述证候者。
健客价: ¥271.治疗女性复发转移乳腺癌。 2.用作乳腺癌手术后转移的辅助治疗,预防复发。
健客价: ¥401、治疗女性复发转移乳腺癌; 2、用作乳腺癌手术后转移的辅助治疗,预防复发。
健客价: ¥42结肠癌辅助化疗:卡培他滨适用于 Dukes’ C 期、原发肿瘤根治术后、适于接受氟嘧啶类药物单独治疗的结肠癌患者的单药辅助治疗。其治疗的无病生存期(DFS)不亚于 5-氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸联合方案(5-FU/LV) 。卡培他滨单药或与其他药物联合化疗均不能延长总生存期(OS),但已有试验数据表明在联合化疗方案中卡培他滨可较 5-FU/LV 改善无病生存 期。医师在开具处方使用卡培他滨单药对 D
健客价: ¥279联合多西紫杉醇治疗包括蒽环类抗生素化疗失败的转移性乳腺癌;单药一线治疗转移性直肠癌。
健客价: ¥278用于紫杉醇和包括有蒽环类抗生素化疗方案治疗无效的晚期原发性或转移性乳腺癌的进一步治疗。
健客价: ¥270绝经后妇女雌激素受体阳性/或不详的转移性乳腺癌。
健客价: ¥310绝经后妇女雌激素受体阳性或不详的转移性乳腺癌。
健客价: ¥67适用于不能手术的晚期或者转移性胃癌的一线治疗,适用于结肠癌辅助化疗,适用于结肠直肠癌的化疗、乳腺癌单药化疗或者联合化疗,详见包装内部说明书。
健客价: ¥410绝经后妇女雌激素受体阳性或不详的转移性乳腺癌。
健客价: ¥96用于胃癌、肠癌、胰腺癌等消化道癌,亦可用于乳腺癌和原发性肝癌。手术前后用药有可能防止癌的复发、扩散和转移。
健客价: ¥16内分泌系统疾病 :泌乳素依赖性月经周期紊乱和不育症(伴随高或正常泌乳素血症)、闭经(伴有或不伴有溢乳)、月经过少、黄体功能不足和药物诱导的高泌乳激素症(抗精神病药物和高血压治疗药物)。 非催乳素依赖性不育症 :多囊性卵巢综合症、与抗雌激素联合运用(如 :氯底酚胺)治疗无排卵症。 高泌乳素瘤 :垂体泌乳激素分泌腺瘤的保守治疗,在手术治疗前抑制肿瘤生长或减小肿瘤面积,使切除容易进行;术后可用于降低
健客价: ¥142.5本品适用于敏感细菌所引起的下列轻、中度感染: 1.呼吸系统感染:急性窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎; 2.泌尿系统感染:急性肾盂肾炎、复杂性尿路感染等; 3.生殖系统感染:前列腺炎、附睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎(疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑); 4.皮肤软组织感染:传染性脓疱病、蜂窝组织炎、淋巴管(结)炎、皮下脓肿、肛周脓肿等; 5.肠道感染:细菌性痢疾、感染性肠
健客价: ¥47.5本品适用于敏感细菌引起的下列轻、中度感染: 呼吸系统感染:急性支气管炎、慢性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、弥漫性细支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃体炎(扁桃体周围脓肿)。 泌尿系统感染:肾盂肾炎、复杂性尿路感染等。 生殖系统感染:前列腺炎、附睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎(疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑)。 皮肤软组织感染:传染性脓疱病、蜂窝组织炎、淋巴管(结)炎、皮下
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健客价: ¥54本品适用于敏感细菌所引起的下列轻、中度感染; 呼吸系统感染:急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、弥漫性细支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃体炎(扁桃体周围脓肿); 泌尿系统感染:肾盂肾炎、复杂性尿路感染等; 生殖系统感染:急性前列腺炎、急性副睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎(疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑); 皮肤软组织感染:传染性脓疱病、峰窝组织炎、淋巴管(结)炎、皮下
健客价: ¥8本品适用于敏感细菌所引起的下列轻、中度感染:呼吸系统感染:急性支气管炎、慢性支气管炎、慢性支气管炎急性期发作、弥漫性细支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃体炎(扁桃体周围脓肿);泌尿系统感染:肾盂肾炎、复杂性尿路感染等;生殖系统感染:前列腺炎、附睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎(疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑);皮肤软组织感染:传染性脓疱病、蜂窝组织炎、淋巴管(结)炎、皮下脓肿、肛周脓
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