透析急性肠系膜血管缺血性疾病

　　患者男，86岁，因腹痛10h入院。入院前10h行血滤过程中出现持续性腹痛，以下腹为著，疼痛逐渐加重，无恶心、呕吐，无发热、寒颤，患者自腹痛排稀便一次，无排气。既往有高血压、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭病史，规律血液透析1年。

　　体格检查：T36.9℃，P108次/min，R20次/min，BP113/71mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，腹部膨隆，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音(－)，肠鸣音弱。

　　实验室检查：白细胞13.86×109/L，中性粒细胞百分比83.5%，降钙素原0.57ng/ml，血气分析：酸碱度(pH)7.37，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)29.5mmHg，动脉血氧分压(PaO2)86.1mmHg，碱剩余(BE)－4.1mmol/L，乳酸(Lac)1.4mmol/L，葡萄糖(Glu)18.5mmol/L。腹部超声：肠管积气，胆囊壁毛糙。腹部CT：肠腔胀气，双肾萎缩。疑诊急性肠系膜血管缺血性疾病，行腹部增强CT检查：肠壁增厚，空回肠动脉弥漫性狭窄。

　　临床诊断：非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)，给予禁食水、胃肠减压、补液、抗感染、低分子肝素抗凝、应用罂粟碱90mg/d扩血管治疗，治疗2周，患者腹痛逐渐缓解，并出现排气排便，复查血常规：白细胞9.13×109/L，中性粒细胞百分比75.1%，降钙素原0.46ng/ml。血气分析：pH7.41，PCO236.2mmHg，PO291.7mmHg，BE－1.5mmol/L，Lac0.9mmol/L，患者好转出院。

　　讨论

　　急性肠系膜血管缺血性疾病(AMI)是由于各种原因引起的肠道血流灌注不足或回流受阻导致的肠壁缺血坏死和肠管运动障碍的一种综合征。分为急性肠系膜上动脉栓塞(SAME)，急性肠系膜上动脉血栓形成(SMAT)，急性肠系膜上静脉血栓形成(SMVT)，非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)四大类。起病急，病情发展迅速，因缺乏特异性的临床表现，临床诊断困难，误诊率高。

　　AMI多发生于有基础心脏疾病、高血压病、糖尿病、动脉硬化等病史的中老年患者中，由于心脏的栓子脱落、肠系膜上动脉或静脉内血栓形成、肠系膜血管痉挛收缩等原因导致疾病发生。急性肠系膜上动脉栓塞(SAME)是AMI最常见的原因，既往存在心房纤颤、瓣膜置换术后、风湿性心脏病或其他部位栓塞病史者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等腹部症状时较易想到AMI的可能，但肠系膜上动脉栓塞导致的AMI仅占全部病因的40%～50%。

　　本例患者无易发生SAME的基础疾病，但存在长期血液透析病史。长期血液透析患者易发生AMI的可能原因有：⑴透析时血液进入体外循环后易导致有效循环血量不足，而胃肠道对低血容量的反应最为敏感。低血容量发生时，胃肠道血管发生强烈收缩，将血容量优先供给心脑等生命器官。肠系膜动脉持续性痉挛收缩和肠道血供急剧下降，导致肠壁缺血缺氧、缺血坏死，从而导致非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)的发生。⑵血液透析引起的血流减少及血压波动会直接损伤血管内皮细胞，血管内皮细胞的损伤会激活外源性凝血途径，导致肠系膜上动脉血栓形成(SMAT)，尤其是高龄、高血压、糖尿病、血脂代谢异常等动脉粥样硬化危险因素的患者。

　　长期血液透析的患者，特别是高龄、存在高血压、糖尿病、血脂代谢异常等基础疾病的患者，一旦发生不明原因腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便血等消化系统疾病症状时，应想到急性肠系膜血管缺血性疾病的可能，力争早期诊断治疗，从而提高患者的存活率。