那些年，女性被切除乳房的「黑」历史

　　乳腺癌是全球女性最高发的肿瘤，其占到所有妇女肿瘤的25%。

　　在中国仅在2015年，新发乳腺癌病例高达26万例，死亡7万例，位居中国女性所有肿瘤发病率之首。

　　丁香园一起回顾下乳腺癌外科发展的变迁，希望能对大家有所帮助。

　　在乳腺癌的外科治疗理念发展史中有个有趣的现象，即在「矛盾」中前进：

　　刚开始是「由小到大」。从单纯肿瘤切除术，到根治术，再到可耐受的最大手术（代表是扩大根治术）；

　　后来发展为「由大到小」。随着对疾病认识的提高和对美观要求的提升，逐渐发展为治疗效果有保障下的最小手术，即保乳术。

　　而这些所有变化的根基，就是循证医学的不断推动。

　　初识乳腺癌

　　19世纪，德国病理学家Virchow经过对尸体进行病理解剖学的研究，提出乳腺癌起源于导管上皮并沿着筋膜和淋巴管播散的理论。

　　这一理论完全不同于Gallen的体液致病学说，认为乳腺癌是一种局限性疾病，可以通过手术治愈，为19世纪末和20世纪的乳腺癌外科治疗奠定了理论的基础。

　　Halsted以此于1894年提出乳腺癌根治术：切除范围全乳房+胸大小肌+腋窝脂肪组织。

　　其根据是Virchow学说（乳腺癌转移的解剖学模式），即由原发肿瘤转移至区域淋巴结后，再侵入循环系统发生血行转移。

　　其这一手术方式使乳腺癌5年存活率由10%～20%提高到35%～45%，局部的复发率被降到了10%以下。

　　这在当时被誉为是乳腺癌外科治疗的里程碑。

　　乳腺癌扩大根治术

　　乳腺癌根治术让外科医生得意微笑了40年，然而问题早就暴露了，即：相当一部分根治术后的患者发生了胸骨旁的复发。

　　到底是什么原因呢？莫非该术式并没有做到「根治」？

　　其实早在1918年，EdwardPhilipStibbe就发现：在尸体解剖中，在紧贴着胸膜外脂肪层的胸骨旁肋间隙，还分布着以往常被人忽视的内乳淋巴结。

　　乳腺癌根治术患者术后胸骨旁复发，显然是内乳淋巴结受到了侵犯，并没有得到根治。

　　基于此，Margottini（1949）和Urban（1951）分别提出了乳腺癌扩大根治术：根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结。

　　改良的乳腺癌根治术

　　研究发现，乳腺癌扩大根治术与乳腺癌根治术相比，患者无病生存率并没明显提高。相反，患者生活质量明显下降，并发症也明显增多。

　　为提高患者生活质量、减少并发症，Auchinclass在1950年提出保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术Ⅰ式，Party提出切小肌、保留胸大肌的乳腺癌改良根治术Ⅱ式。

　　NSABPB-04临床试验在10年随访计划完成后公布结果：临床淋巴结阴性的乳腺癌患者随机接受Halsted手术、全乳切除+腋淋巴结放疗、全乳切除+后期淋巴结清扫术，整体生存率和无病生存率无显著差异，但改良根治术后的形体效果和上肢功能占优势。

　　这项研究是乳腺癌治疗的另一个里程碑，肯定了改良根治术的地位，为缩小手术范围提供理论依据。

　　乳腺癌保乳手术

　　20世纪80年代，Fisher提出，乳腺癌是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率，为保乳手术提供了理论依据。

　　早期乳腺癌试验协助组（EBCTCG）对28405例患者进行Meta分析，改良根治术与保乳术患者的局部复发率分别为6.2%和5.9%，两者无明显统计学差异。

　　2002年公布的NSABPB-06与意大利米兰试验随访长达20年，证实早期乳腺癌行保乳术加放疗与乳房切除手术同样的效果。

　　以上临床试验结果有力支持，保乳术成为了早期乳腺癌患者的首选，乳腺外科进入「保乳时代」。

　　乳淋巴结活检术

　　20世纪90年代初，Krag和Giuliano等分别报道了前哨淋巴结活检在乳腺癌治疗的成功应用，使60%～75%的腋淋巴结阴性患者免于淋巴结清扫术，进一步提高了乳腺癌患者的生活质量。

　　ASCO、NCCN、St.Gallen等均指出，SLN活检技术简便、安全、可靠，可以避免ALND带来的各种并发症，对有SLN活检术适应证患者的腋窝淋巴结分期应首选SLN活检。

　　过去，由于时代的局限性，往往偏向于切除乳房。但是，随着外科医学技术和循证医学的飞速发展，医生的专业知识与时俱进，且乳房已经不是唯一的选择。

　　笔者认为，当前最迫切的事情，需要改变保乳治疗效果不如根治术的观点。