【病例来了】卒中后，他的睡眠变了......

　　案例介绍

　　主诉及病史

　　患者男性，54岁，主因“突发言语不利7小时”，以“脑梗死”收入院。患者7小时前突发言语不清，可理解他人言语，伴左手麻木。无饮水呛咳、视物旋转、肢体无力症状，言语不清症状持续不缓解。患者既往有高血压病史，血压最高200/110mmHg；糖尿病史，目前口服二甲双胍500mg，tid。吸烟8年，30支/日。饮酒8年，约5两/日。否认冠心病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSHAS）病史。

　　查体

　　身高171cm，体重90kg。血压150/98mmHg。神清，构音障碍，左侧中枢性面瘫，余查体无明显异常。

　　诊疗经过

　　头颅磁共振提示右侧放射冠新发梗死灶。予患者阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg抗血小板聚集治疗，阿托伐他汀钙片80mg调脂稳定斑块治疗。患者入院后睡眠不佳，易憋醒，每晚约2~4次。夜间打鼾，声音响亮，影响同屋患者休息。患者家属诉患者白天嗜睡。

　　患者行多导睡眠仪监测（PSG），提示入睡潜伏期46min，睡眠连续性差，睡眠效率77.7%。夜间睡眠呼吸事件总数249，呼吸暂停与低通气指数（AHI）52.7，阻塞呼吸时间最长88s，最低及平均血氧饱和度分别为61%和91.6%，氧减4%指数72.4。Epworth嗜睡量表评价，分数12分，提示过度嗜睡。

　　出院诊断

　　1.脑梗死，右侧颈内动脉系统大动脉粥样硬化；2.高血压3级极高危；3.脂蛋白代谢紊乱；4.重度OSAHS。

　　神经内科

　　患者老年男性，既往有吸烟饮酒史，糖尿病史，具备多项OSAHS发生的危险因素。于脑梗后出现日间睡眠增多，夜晚打鼾、易醒，多导睡眠仪提示AHI为52.7（大于5），OSAHS诊断明确。

　　研究表明，约50%~70%的卒中患者伴有睡眠呼吸紊乱，其中以OSAHS为主。OSAHS是卒中的独立危险因素，也可加重卒中患者的不良预后。OSAHS影响内皮细胞功能，增加炎性及氧化应激反应，引起血管粥样硬化，增加血液高凝状态，增加卒中的发病率。并且，随着OSAHS严重程度的增加，卒中发生的风险也相应增加。伴有OSAHS的卒中患者，其卒中复发率、全因死亡率均会增加。目前已知的OSAHS的危险因素包括男性，卒中复发，吸烟，糖尿病，及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。梗死面积大小与OSAHS的发生无明显相关性。TOAST分型对于卒中后OSAHS的影响尚不明确。

　　目前建议对所有卒中患者进行OSAHS筛查，筛查手段包括量表（如Epworth嗜睡量表、Berlin问卷），夜间血氧监测，便携式睡眠呼吸监测装置等。上述方法通常简便易行，适宜伴有肢体功能缺损或认知功能缺损的卒中患者使用及佩戴。但OSAHS确诊仍依赖多导睡眠监测。

　　睡眠专科

　　本例反映了卒中患者与OSAHS的密切关系。所有卒中患者均应进行睡眠呼吸紊乱的筛查，必要时可采用改变体位、佩戴下颌前移器或持续气道正压通气（CPAP）进行治疗。

　　OSAHS除了影响卒中患者卒中复发率及全因死亡率外，对于生活质量及情绪认知方面也产生影响。有研究表明，伴有OSAHS的卒中患者其认知功能受到影响，主要表现为整体认知水平、视空间功能下降及注意力的减退，并且可能引起执行功能的下降，从而影响卒中患者的康复。目前卒中患者伴发睡眠呼吸紊乱对抑郁、焦虑情绪的影响尚不明确。但已有多项研究表明OSAHS可增加正常人群惊恐发作的风险（风险比约为2.17），并可增加正常人群抑郁症状的发生。

　　目前OSAHS主要的治疗方法包括体位改变，下颌前移器治疗及CPAP治疗。体位改变适用于长期处于平卧位的轻至中度OSAHS患者，将睡觉体位改为侧卧位时可减少夜间睡眠呼吸暂停及低通气的次数。下颌前移器等其他种类治疗器是较为便携的治疗方式，适用于轻至中度OSAHS患者，或重度睡眠呼吸紊乱但不适宜CPAP治疗的患者。其使用常会产生下颌不适、牙痛、唾液增多等不适，因此需要一段适应时间。CPAP为目前治疗OSAHS最有效的治疗手段，可适用于任何程度的患者。CPAP治疗可改善患者夜间低氧或低通气情况，从而改善日间嗜睡症状，控制收缩压及舒张压，降低心脑血管事件发生率、卒中死亡率，还可改善卒中患者的抑郁症状。