专家观点│肥胖是病吗？怎么治？

　　近期，美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE）发布声明，建议为肥胖取一个新的医学诊断术语——“肥胖为基础的慢性疾病”（Adiposity-BasedChronicDisease，ABCD）。这一更名将肥胖的诊断重心由体重和（或）体质指数，转移到肥胖所致病理生理改变，意在强调肥胖是一种影响深远，且需以控制和管理并发症为中心的慢性疾病。2月28日，《英国医学杂志》（BMJ）发文称有强有力的证据显示肥胖与11种癌症相关。基于此，我们就“肥胖是病吗？”这一话题进行了调研，现呈现调研结果并邀请内、外科相关专家进行分析。

　　共666位医务工作者参与调研，其中506名临床医生，其余为医学生、护士、药师等。该结果与医景（Medscape）在国外医生群体中进行的调研结果趋势基本一致，包括绝大多数医生认同肥胖是疾病，超半数医生未选择药物治疗，约七成医生目前或将来会推荐肥胖患者进行代谢手术等。

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　　中山大学孙逸仙纪念医院李焱

　　上述调研结果显示，绝大多数医生都认同肥胖是疾病（86.5%），但是对于如何进行肥胖的干预缺乏相应的知识，具体体现在：42.3%的人不了解减肥药物有哪些，38.3%的人知道奥利司他，27.8%的人认识利拉鲁肽，75.3%的医院没有开展代谢手术，77.0%的人并没有推荐肥胖患者进行代谢手术。

　　“肥胖是一种疾病”已经得到国内外医学界的认可，但临床医师并没有采取积极的态度去治疗肥胖，依然局限于口头告诫患者要进行生活方式改变，但在实际工作中往往难于落实到实处，而且生活方式干预的疗效难于持久。因此，如何寻找适合中国人群的生活方式干预措施值得进一步研究。

　　如果生活方式干预不理想，可以使用某些减肥药物进行辅助治疗，目前国内市面上的减肥药物有限，美国FDA批准了至少6种减肥药物。超重和肥胖的2型糖尿病患者还要避免使用增加体重的降糖药，可优先考虑降糖兼顾减重的药物。

　　对于严重肥胖，或者生活方式干预和药物治疗也不能良好控制代谢紊乱（2型糖尿病、高血压等）的患者，代谢性手术是一个疗效确切的选择。但在国内某些单位或个人没有严格掌握适应人群，使一些患者出现营养不良等长期并发症。建议代谢手术应该由外科、内分泌科和营养科，甚至心理科通力合作，在随访条件良好的地区和医院开展代谢手术。

　　近期国内外发表了相应的指南或专家共识，大多数指南或共识认为代谢手术适用于体质指数（BMI）≥40kg/m2，无论其是否合并肥胖相关并发症。BMI35~39.9kg/m2伴有2型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等的患者，如果经过严格内科治疗不能得到良好控制，应推荐进行代谢手术，如果代谢紊乱控制良好也可以考虑手术。BMI30.0~34.9kg/m2合并肥胖相关的代谢异常经内科治疗不能良好控制的患者也可接受代谢手术。

　　亚洲人群，包括我们国家人群上述BMI指标相应减少2.5kg/m2。

　　总之，我国医师对于肥胖及其治疗方法的认识有待进一步的提高。

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　　中南大学湘雅三医院朱晒红

　　在我国，经济快速发展，膳食结构的改变，以及体力活动减少导致肥胖症发病率迅速升高。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，6~17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%。2016年《柳叶刀》（Lancet）杂志撰文称中国肥胖人口位居世界首位，拥有4320万肥胖男性和4640万肥胖女性，分别占全球的16.3%和12.4%。从流行病学上看，中国肥胖症发病率处于上升趋势。

　　从调研结果来看，医务人员普遍认识到肥胖症是一种疾病，需要治疗，但是对于治疗手段尚缺乏足够认识，不管是在药物治疗，还是减重手术。治疗选择上，首先可以考虑通过改变生活方式和药物治疗，若无效或失败的，则要考虑减重手术。减重手术在中国始于2000年左右，目前发展迅速，2014年据统计开展医院达152家，相对全国医院数量，多数患者未得到专业、有效指导。

　　究竟肥胖到什么程度才需要采取手术治疗？中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专业委员会发布指南做出了解释，对手术治疗肥胖症以BMI为标准进行等级划分：①BMI≥32.5kg/m2，积极手术；②BMI≥27.5kg/m2，患2型糖尿病（T2DM）并含2个代谢综合征组分（高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇升高、高血压）或存在合并症（糖代谢异常及胰岛素抵抗、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或T2DM慢性并发症），考虑手术；③BMI≥25kg/m2，患T2DM并含2个代谢综合征组分或存在合并症，慎重考虑手术；同时认为当腰围男性≥90cm，女性≥85cm可适当提高推荐等级。手术方式选择上以胃旁路术、袖状胃切除术为主要术式，均推荐在腹腔镜下完成，利于患者快速恢复。

　　最后，需要指出的是，减重手术需要内分泌、营养科、心理咨询等多学科共同参与完成，多学科全面为患者提供安全、有效医疗保障，同时，这也限制了手术在一些医院的开展。只有更多的各相关专科医生加入减重代谢学科，肥胖症患者才会得到更多受益。