专家建议：成人2型糖尿病基础胰岛素的临床应用

　　为规范基础胰岛素在临床中的合理使用，中国专家基于最新的循证证据，共同制定《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》，对基础胰岛素常用临床方案的适用人群、起始方法、剂量调整方法等做出了推荐，以助于临床医生进一步改善糖尿病管理和血糖控制。

　　国内临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素（NPH，中性鱼精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（PZI，精蛋白锌胰岛素）和长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素，地特胰岛素等）。

　　基础胰岛素临床使用方案

　　1概述

　　控制高血糖与微血管、大血管病变发生的风险下降相关。临床研究证实，糖尿病患者早期进行积极有效的降糖治疗，能够显著降低血管并发症的发生风险，而在病程较长的患者中，强化降糖并未带来心血管获益。所以糖尿病患者在早期即维持良好的血糖控制至关重要。随着病情进展，T2MD患者胰岛β细胞功能逐渐减退，胰岛素补充或替代治疗成为T2MD高血糖管理的重要手段。对于使用1～2种口服药血糖控制不佳的患者，即可以考虑联合基础胰岛素注射以进一步改善血糖控制。对于口服降糖药与基础胰岛素联合使用后血糖仍无法达标的患者，可以使用基础胰岛素联合1～3次餐时胰岛素治疗进一步控制血糖。

　　血糖控制的目标应根据个体化原则，综合考虑患者的年龄、病程、预期寿命、伴发疾病、降糖治疗方案及患者意愿等情况制定。对于大多数非妊娠成年T2MD患者，合理的血糖控制目标为HbA1c<7%、FPG4.4～7.0mmol/L；对于病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或低血糖风险低的患者可设定较为严格的血糖控制目标，HbA1c≤6.5%、FPG<6.1mmol/L；而对于有严重低血糖史、预期寿命较短、合并严重并发症的患者，血糖控制目标较为宽松，HbA1c<8.0%，FPG<8.0mmol/L或更高。

　　主要推荐意见

　　口服药联合基础胰岛素

　　适用人群：高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；1～2种口服降糖药(超重肥胖患者1～3种口服药)规范治疗3个月以上血糖控制仍未达标的患者；预混胰岛素治疗(<50U/d)血糖控制不佳，或频繁发作低血糖，或对每日2次预混胰岛素注射依从性差者。

　　基础胰岛素起始方法：通常0.1～0.3U/(kg？d)起始，肥胖或HbA1c＞8%，可0.2～0.3U/(kg？d)起始；从预混胰岛素调整为基础胰岛素治疗的患者，可依据血糖水平设定为总胰岛素剂量的60%～80%。

　　基础胰岛素调整方案：在医生指导下，根据FPG每周调整2～6U直至FPG达标；患者进行剂量自我调整，推荐每3天调整2U直至FPG达标。

　　基础联合餐时胰岛素方案

　　适用人群：口服降糖药联合基础胰岛素治疗，FPG达标，HbA1c仍未达标患者；使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳或血糖波动较大的患者；需短时间内纠正高血糖的患者。

　　胰岛素起始方法：口服降糖药联合基础胰岛素治疗的患者，基础胰岛素维持原剂量，主餐/早餐前予餐时胰岛素4～6U；预混胰岛素转换为基础餐时方案的患者，可按照目前总剂量的40%～50%作为基础胰岛素起始，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配；需短时间内控制高血糖者，可根据0.3～0.5U/(kg？d)估算总量；50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛素，三餐平均分配。

　　胰岛素调整方案：

　　逐步增加餐时胰岛素方案：根据下一餐前血糖值，每周调整1～2次餐时胰岛素，每次调整1～2U或10%～15%，直至达到下一餐的餐前血糖目标，根据每3～6个月HbA1c结果，可逐渐增加至2～3次餐时胰岛素治疗。

　　基础餐时胰岛素强化治疗方案：根据FPG值，增加基础胰岛素剂量1～4U或10%～20%；根据下一餐前血糖值，增加餐时胰岛素剂量1～2U或10%。

　　2口服降糖药联合基础胰岛素方案

　　(1)适用人群：高血糖(FPG＞11.1mmol/L，或HbA1c＞9%)伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；1～2种口服降糖药(超重或肥胖患者1～3种口服降糖药)规范治疗3个月以上血糖控制仍未达标者；正在接受预混胰岛素治疗(低于50U/d)的患者血糖控制不佳，频繁发作低血糖者，或对每日2次预混胰岛素注射依从性差者。

　　早期良好的血糖控制是降低远期并发症风险的重要手段。对于血糖较高伴高血糖症状的新诊断糖尿病患者，口服降糖药很难在短期内使血糖得到满意的控制，可使用口服降糖药与基础胰岛素联合治疗，使血糖达标，并部分恢复胰岛β细胞功能。对于已使用口服降糖药治疗的患者，当1～2种较大剂量的口服降糖药规范治疗3个月以上血糖仍未达标时，也可联合使用基础胰岛素以进一步控制血糖。对15项随机对照研究进行的汇总分析也提示，使用二甲双胍和/或磺脲类药物血糖控制不佳的T2MD患者，起始基础胰岛素治疗后，能有效控制血糖，且不会增加严重低血糖发生的风险。

　　对于临床中使用口服药联合预混胰岛素治疗的患者，若其血糖控制不满意且患者病程较短，有一定残存胰岛β细胞功能，也可尝试调整为基础胰岛素与口服降糖药联合治疗。研究发现，在血糖控制不满意，病程<10年，预混胰岛素剂量<50U/d的患者中，将预混胰岛素转换为基础胰岛素联合口服药治疗方案后，能够显著改善血糖，并较继续使用并优化预混胰岛素低血糖发生的风险低。

　　(2)与基础胰岛素联合使用的口服降糖药种类及注意事项：不同口服降糖药的降糖作用机制不同，临床上与基础胰岛素联合使用时，需根据药物特点，注意监测血糖及可能出现的不良反应。

　　(3)临床使用建议

　　①基础胰岛素起始方法：血糖明显增高伴有明显高血糖症状的新诊断糖尿病患者或口服降糖药治疗血糖控制不佳的患者起始基础胰岛素时，可根据体重计算起始剂量，通常为0.1～0.3U/(kg？d)，肥胖患者或HbA1c＞8.0%时，可考虑0.2～0.3U/(kg？d)起始。从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时，可依据血糖水平，按照原预混胰岛素总剂量的60%～80%起始基础胰岛素。如HbA1c≤8.0%时，甘精胰岛素起始剂量=原预混胰岛素总量×0.6；HbA1c＞8%时，甘精胰岛素推荐起始剂量=原预混胰岛素总量×0.8。口服药种类和剂量根据患者个体情况酌情选择和调整。

　　②剂量调整方案：剂量调整是胰岛素治疗中至关重要的一环，起始基础胰岛素治疗后，需根据FPG，在避免低血糖的情况下及时调整胰岛素剂量。只有通过积极的剂量调整，才能获得有效的血糖控制。多数患者长效胰岛素类似物剂量达到约0.5U/(kg？d)前，可通过继续调整剂量控制血糖，而无需调整治疗方案。在血糖未达到设定的血糖目标值前，建议患者在医生指导下，根据FPG，每周调整2～6U基础胰岛素直至FPG达标。对于能进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者，医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每3天调整2～3U直至FPG达标。

　　3基础胰岛素联合餐时胰岛素方案

　　(1)适用人群和使用方案：口服降糖药联合基础胰岛素治疗后，FPG达标，HbA1c仍不达标者，或使用较大剂量基础胰岛素后[如0.6U/(kg？d)]，血糖仍不达标者；使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳者或反复发作低血糖者；需短时间内纠正高血糖的糖尿病患者。患者采用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，FPG已达标，但HbA1c仍未达标时，可逐步增加1～3次餐时胰岛素注射以更好的控制血糖。如果患者在接受较高剂量基础胰岛素治疗后，血糖仍未达标，建议逐步增加餐时胰岛素进行治疗。预混胰岛素由于其短/速效胰岛素和中效胰岛素的比例固定，在提供个体化的胰岛素需求上有一定的局限性。对于每日多次预混胰岛素方案治疗，仍无法满意控制血糖或频发低血糖的患者，可以考虑使用基础联合餐时胰岛素治疗。对于血糖水平显著增高并伴有高血糖症状的新诊断T2MD患者；或在糖尿病治疗过程中，需短时间内纠正高血糖的患者，推荐进行基础-餐时模式的短期胰岛素强化治疗。

　　(2)临床使用建议

　　①基础/餐时胰岛素起始方法：对于口服降糖药联合基础胰岛素治疗的患者，基础胰岛素可维持原剂量，主餐/早餐前给予餐时胰岛素4U；对于之前使用预混胰岛素的患者，可按照原先预混胰岛素剂量的40%～50%作为基础胰岛素，剩余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配；对于需短时间内纠正高血糖的患者，可根据0.3～0.5U/(kg？d)估算起始胰岛素总量，其中，50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛素，三餐平均分配。

　　②胰岛素治疗方案和剂量调整：逐步增加餐时胰岛素的治疗方案中，主餐/早餐起始4～6U餐时胰岛素后，根据下一餐前血糖值，每周调整1～2次餐时胰岛素剂量，每次调整1～2U或10%～15%直至达到下次餐前血糖目标；根据每3～6个月HbA1c结果，如需要可逐渐增加至2～3次餐时胰岛素治疗。采用基础-三餐前胰岛素治疗方案时，如果血糖水平整体偏高，可先调整基础胰岛素剂量，对于需尽快解除高血糖状态的情况，则可同时调整基础和餐时的剂量。条件允许时，在起始胰岛素治疗的早期可通过住院密切监测血糖每天调整胰岛素剂量。根据FPG，调整基础胰岛素剂量1～4U或10%～20%；根据下一餐前血糖值，调整餐时胰岛素剂量1～2U或10%。如果出现空腹或夜间低血糖(<3.9mmol/L)或低血糖症状，则可减少基础胰岛素和/或晚餐前的餐时胰岛素剂量10%～20%；如果日间两餐间出现低血糖，则减少上一餐的餐时胰岛素剂量10%～20%；如出现需他人协助的严重低血糖或随机血糖<2.2mmol/L，则减少20%～40%胰岛素剂量。

　　基础胰岛素在特殊人群中的应用

　　1老年糖尿病患者

　　老年糖尿病患者血糖控制目标一般较为宽松，HbA1c为7.5%～8.0%，对于出现糖尿病并发症或合并多种疾病的患者，血糖控制目标可进一步放宽。在使用降糖药物控制血糖，预防和减少并发症的同时，需考虑老年患者的肝、肾功能及合并用药的相互作用问题，减少低血糖发生。

　　临床上常采用口服降糖药治疗，需胰岛素治疗情况下通常推荐使用基础胰岛素，尤其是低血糖风险较低的长效胰岛素类似物。除新诊断伴严重高血糖症状及某些特殊情况外，不推荐多次胰岛素注射的方案。

　　2GDM与糖尿病合并妊娠(PGDM)患者

　　妊娠期间高血糖会增加围产期母婴发生不良临床结局的风险，故相比一般糖尿病患者血糖控制应更加严格。GDM血糖值控制在餐前≤5.3mmol/L，1hPG及2hPG分别为≤7.8或6.7mmol/L，HbA1C<5.5%；PGDM妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在≤5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L，HbA1C<6.0%。GDM与PGDM患者，通过饮食治疗血糖不能得到满意控制时，需起始胰岛素治疗。由于人胰岛素不通过胎盘屏障，因此NPH在妊娠期间使用不限制。长效人胰岛素类似物在妊娠妇女中临床对照研究证据有限，妊娠患者起始长效人胰岛素类似物治疗前，临床医生需充分考虑获益及潜在风险后选择治疗方案。

　　3围手术期患者

　　高血糖会增加感染发生率，延迟伤口愈合，因此对于择期手术的患者，手术前血糖控制在FPG<7.8mmol/L，2hPG<10.0mmol/L。对于血糖长期升高者、特殊手术患者等需建立个体化目标。围手术期需使用胰岛素控制血糖，入院前口服降糖药的患者，接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大中手术则应在术前3天停用口服降糖药，均改为胰岛素治疗。术前和术后可正常饮食的高血糖患者可采用基础联合餐时胰岛素方案，大中型手术术中需要静脉使用胰岛素。

　　对于常规(非心脏)手术患者，基础联合餐时方案相比仅使用短效或速效胰岛素的方案血糖控制更佳、围手术期并发症更少。入院前已使用胰岛素者，手术日停用早餐前短效/速效胰岛素，继续使用基础胰岛素。长效胰岛素在手术当日早晨予常规剂量的50%～100%；中效胰岛素如为晚间注射，术前1d予常规剂量的75%，手术当日早晨予常规剂量的50%～75%；预混胰岛素在手术当日早晨应更换为基础胰岛素，剂量为预混胰岛素中的中效成分的50%～75%。

　　大中型手术术后病情稳定、恢复正常饮食者可予胰岛素皮下注射。一般起始总剂量为0.4～0.5U/(kg？d)，年龄≥70岁或eGFR≤60mL/min者减量至0.2～0.3U/(kg？d)，其中，基础和餐时胰岛素各占50%。

　　4围手术期患者

　　接受肠内/肠外营养的住院糖尿病患者如血糖得不到满意控制，可增加并发症和死亡风险。无论是否诊断为糖尿病，接受人工营养的患者血糖＞7.8mmol/L即可起始胰岛素治疗。已接受胰岛素治疗的大部分患者血糖控制目标推荐7.8～10.0mmol/L，更为严格的目标如6.1～7.8mmol/L适用于某些需要严格控制血糖的重症患者。

　　持续肠内营养采用基础联合餐时方案(每日1～2次基础胰岛素联合每4～6h一次短效/速效胰岛素)，基础胰岛素按0.15～0.25U/(kg？d)起始。接受肠外营养的糖尿病患者可根据7～10U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰岛素，皮下胰岛素注射也可作为补充。接受持续肠内/肠外营养的患者，推荐每4～6h进行1次血糖监测。