应充分发挥全民医保在医改中的基础性作用

　　医疗保险制度具有社会共济、风险分担、再分配、集中购买、引导资源配置等功能。在实现全民医保的情况下，医保成为医疗服务市场和医药市场的最大购买方，使政府能够通过推进医保制度改革、制定或调整医保政策及医保目录、提高医保经办管理水平，对医疗服务市场和药品流通市场进行宏观调控和行政监管，从而在医改中发挥基础性作用。

　　国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金维刚指出，目前，在推进医改过程中，医疗保险制度改革取得重大成就，基本实现全民医保，已经建立与市场经济体制相适应的、多层次的医疗保障制度体系，但一些统筹地区医保基金收不抵支，付费方式改革受到制约，医保管理体制尚未理顺。药品流通体制改革取得显著成效，已经形成市场化的运行机制，但流通环节过多，符合市场经济规律的药品价格形成机制尚未建立起来。

　　金维刚说，为了充分发挥医保在医改中的基础性作用，要通过深化医保制度改革，推进“三医”联动，促进医改取得重大突破。在“十三五”时期，深化医保改革应当重点抓好以下几个方面的工作。

　　一是全面推进医保付费方式改革。在推动新医改不断深化特别是在促进公立医院改革的同时，积极推进医保支付方式改革，结合医保基金收支预算管理，实行总额预算，按照“以收定支”的原则，执行基金预算，结合分级诊疗、推行建立全科医生服务体系和门诊统筹，实行按人头付费方式；同时，结合住院和门诊大病保障探索按病种付费，积极推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费的方式，将医疗费用支付的增长幅度控制在合理的范围以内，努力扭转一些地区医保基金收不抵支的状况，确保医保基金收支基本平衡和可持续发展。

　　此外，加紧制定并实施医保支付标准，建立完善医保经办机构与医疗机构和药品供应商的谈判机制和监督制约机制，积极探索建立符合市场规律的医疗服务价格形成机制、医保药品价格形成机制，打造“三医”联动的新格局。

　　二是全面实施城乡居民大病保险制度。要建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。在“十三五”时期，要坚持政府主导、统筹协调、专业承办，全面推进实施城乡居民大病保险，进一步提升城乡居民医疗保障的保障水平，防止因病致贫、因病返贫。

　　三是完善医疗保险稳定可持续筹资与待遇调整机制。针对城乡居民医保筹资方面仍然存在政府负担过重、个人缴费偏低的问题，要适当调整城乡居民医保筹资机制和结构，防止出现福利化和基金收支失衡。要适当提高个人缴费占城乡居民医保筹资结构中的比例，并探索建立以居民可支配(纯)收入为基数、按一定比例缴费的居民医保筹资新机制，促进城乡居民医保可持续发展。研究城镇职工基本医疗保险的筹资结构中单位缴费划入统筹基金和个人账户的合理比例，以提高统筹基金的筹资水平和支付能力。

　　此外，应当明确政府在职工医保方面的筹资责任，其中包括为医保基金赤字承担兜底责任、为灵活就业人员以及低收入的职工等特殊人群适当提供缴费补贴、为医保改革提供必要的政策补贴、承担转轨过程中的历史债务等。

　　四是完善医保待遇调整机制。应当遵循医保发展的客观规律，根据筹资水平确定待遇水平。待遇调整必须遵循社会保险的基本规律，通过科学测算，基于精算平衡来调整待遇，不得盲目提高医保待遇。建议将大额互助整合到基本医疗保险之中，提供二次报销待遇，帮助参保人员应对由于灾难性医疗费用支出所带来的经济风险。

　　五是整合城乡居民医保，实现制度、政策、管理等各个方面的统一。要根据党中央、国务院关于统筹城乡发展、整合城乡居民医保的精神，坚持依法决策，促进城乡居民医保一体化，全面推进城乡居民医保制度的整合，为城乡居民公平享有医疗保险和促进医疗保险制度可持续发展奠定坚实的基础。

　　金维刚说，在推进医保改革的同时，还应当加强医保智能监控系统建设，对医疗行为进行实时有效的监管，并加强医疗服务协议管理。各地通过医保智能监控系统建设，对医疗机构的医疗服务行为实行实时监控，从过去事后监管转向事前提醒、事中监督、事后处理。同时，合理界定专业技术公司参与医保智能监控系统建设的边界，医保审核等核心业务不可委托外包，不宜盲目引入第三方审核模式。实践表明，医保智能监控系统建设在规范医院经营管理和医生诊疗行为、有效控制医疗费用方面发挥了重要作用。