双相指南那么多，差别究竟有多大？

　　近年来，精神科临床指南的不断涌现受到了医生和患者的欢迎。然而，这些指南基于循证学证据及部分专家意见，同时带有客观及主观成分，存在不一致的现象，对临床医师的治疗决策构成了影响。

　　一项3月5日在线发表于ActaPsychiatrScand（影响因子6.128）的研究中，来自澳大利亚的一组研究者对现有双相障碍循证学指南（相对于专家共识而言）进行了回顾分析，旨在探讨这些指南在双相障碍的定义、特定情形下的治疗推荐等方面的一致性。

　　简言之，研究者系统检索了2002年至今的主流双相障碍循证学指南。共有11部指南被纳入分析，来自RANZCP、APA、WHO、BAP、NICE、CANMAT/ISBD、WFSBP等众多权威机构。两名独立审阅者分别回顾了上述指南，并对主题进行了定性分析。

　　主要结果

　　众多指南在某些方面达成了共识，如采用心境稳定剂和/或抗精神病药作为躁狂的一线治疗，同时减量或停用抗抑郁药。

　　不一致之处主要包括：1.部分指南对双相障碍的不同类型进行了定义，另一些则未定义；2.部分指南分别针对双相I型或II型给出了治疗推荐，另一些指南则将两者视为一个整体而未区别对待；3.部分指南基于症状严重度给出了推荐，另一些指南仅给出了总体推荐；4.候选药物的范围有宽有窄，针对电休克治疗等干预措施的考虑也存在分歧。

　　以双相障碍不同时相的治疗推荐为例：

　　急性躁狂和/或混合状态

　　各指南总体上较为一致。除了WFSBP指南外，其他所有指南均建议减量/停用抗抑郁药，或避免使用。所有指南均推荐使用一种心境稳定剂（如锂盐或丙戊酸盐）和/或一种抗精神病药作为急性躁狂初始一线治疗。

　　各指南在细节上存在一些差异，如NICE更倾向优先使用抗精神病药单药治疗，无效时联用锂盐或丙戊酸盐，而RANZCP的推荐次序恰好相反。CANMAT推荐了大量一线治疗手段。另外，有四项指南基于病情严重度给出了推荐，如BAP推荐使用非典型抗精神病药或丙戊酸盐治疗严重躁狂，而锂盐或卡马西平则用于治疗相对较轻的躁狂。

　　急性轻躁狂

　　很少有指南专门针对轻躁狂给出治疗推荐，且治疗推荐总体与躁狂一致。只有CANMAT和WFSBP2009提供了具体的治疗推荐。其中，WFSBP2009建议增加心境稳定剂的剂量，或使用丙戊酸盐或一种非典型抗精神病药；WFSBP2009还指出，药物治疗联合行为干预（如认知行为治疗）或可为轻躁狂患者带来获益。

　　CANMAT则分别给出了一线、二线及三线治疗推荐，涉及喹硫平、丙戊酸盐及利培酮。然而，鉴于抗躁狂药物同样对轻躁狂有效，CANMAT同样推荐了锂盐、丙戊酸盐及非典型抗精神病药。

　　双相抑郁

　　不同指南的一线治疗差异较大。例如，WFSBP2010最为保守，指出「目前尚无疗效确凿无疑的双相抑郁一线治疗。」然而，该指南也指出，喹硫平单药治疗及奥氟合剂的证据较强。

　　针对双相I型或II型抑郁，APA2005指出奥氮平单药治疗及奥氟合剂治疗双相I型抑郁证据较强，而喹硫平单药治疗双相I型和II型抑郁证据较强。WFSBP2010指出，喹硫平单药治疗及普拉克索联合锂盐/丙戊酸盐治疗双相II型抑郁证据较强，而丙戊酸盐、文拉法辛、西酞普兰及其他抗抑郁药单药治疗的证据较弱。BAP指南简单提及拉莫三嗪是双相II型抑郁「更可行」的治疗方案。

　　CANMAT指南针对双相I型及II型抑郁的治疗推荐范围最广。针对双相I型抑郁，CANMAT推荐了四种一线单药治疗及若干种一线联合治疗，二三线治疗同样如此，涉及抗抑郁药、所有心境稳定剂及ECT。针对双相II型抑郁，CANMAT推荐喹硫平速释及缓释剂型作为一线治疗，二线治疗包括锂盐、双丙戊酸及拉莫三嗪，三线治疗选择为抗抑郁药单药治疗（针对轻躁狂发作不频繁者）、喹硫平+拉莫三嗪、联用ECT/N-乙酰半胱氨酸/T3等。

　　双相维持期治疗

　　所有指南均推荐一种心境稳定剂（主要为锂盐）作为双相I型的一线维持治疗，但具体推荐差异很大。一些指南基于疾病的严重度或主要极性展开了讨论，如RANZCP推荐，若患者以抑郁相为主，建议拉莫三嗪单药治疗；若抑郁和躁狂成分均等，建议使用喹硫平；若以躁狂相为主，建议使用锂盐或奥氮平。BAP指南则推荐，若以躁狂相为主，则以锂盐、阿立哌唑、喹硫平、丙戊酸盐或奥氮平作为一线治疗；若以抑郁相为主，建议使用喹硫平和拉莫三嗪。

　　此外，针对锂盐的监测、药物在妊娠哺乳期的安全性等方面，指南间同样存在较大差异。

　　讨论

　　研究者认为，尽管现存指南在一些关键推荐上达成了一致，但差异同样相当显著。理论上讲，如果指南严格基于循证学证据，那么起草者完全可以是非精神科专业人士，但事实上并非如此；「人」的因素必须加以考虑。

　　研究者提出了两个提高指南一致性的手段：一是开发更为严格的模板，二是首先基于疗效研究提出具体推荐，随后公开及分别由指南工作组委员加以选择权衡。后者同样面临着观点「跑偏」和利益冲突的风险，但总体来看，已经可以相对较好地反映真实世界的情况。总而言之，目前指南的异质性仍较高，阻碍了双相障碍「荟萃共识」（meta-consensus）的形成。